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前言：在肺多发结节越来越常见的今天，我经常宣扬“以最小的创伤解决最主要的问题”，因为这样一是能为后续再发结节或原有小结节进展的再处理留有余地；二是多切追求一网打尽极可能并不能真正解决多发的问题，反而为了兼顾次病灶要多切不少肺组织，利弊权衡可能并不划算。但实际上这是个无比纠结的事，想想看，如果多个肺结节长在自己身上，说只切最主要的，小的以后再看情况，如果长大再重新切。这感觉非常难以接受，总想着如果这次切光，下次不再长了呢？又不必定要再长。也确实！所以今年上海肺科医院出台的《磨玻璃样肺腺癌医患共同决策诊疗共识》中，将“医患共同决策（shared decision-making, SDM）”贯穿于几乎所有共识意见的始终。今天分享的这个病例是一位医院同事的姨妈，正在的关系户，我原先是打算只切除主病灶的，但同事的亲戚商量后要求还是把很小的一处次病灶也切了，我们考虑后按结友的意见办。个人以为正是SDM的典型例子。

病史信息：

主  诉：

体检发现左肺上叶结节1年。

现病史：

患者1年余前体检发现左肺上叶结节。当时无明显咳嗽咳痰，无胸闷气急，无胸痛，无心慌心悸，无腹胀腹痛，无肢体活动障碍等不适，定期复查。2月余前患者于当地医院复查提示左肺上叶结节较1年前增大，遂于我院吴山院区查肺部CT靶扫描重建，结果提示：1.左肺上叶结节，LUNG-RADS 4X，请结合肺结节门诊意见。2.余两肺小结节，左肺上叶两枚结节（SE4 IM148、180）腺体前驱病变可能，余结节LUNG-RADS 2类。现患者为求进一步治疗来我院门诊就诊门诊拟“肺部阴影”收住入院。 患者病来神清，精神可，胃纳佳，睡眠一般，大小便无殊，体重无明显变化。

影像展示与分析：

先看非薄层影像：

次病灶微小，仅约2毫米许，密度淡，不过轮廓与边界清，也要考虑肿瘤范畴的，风险肯定还很小。

主病灶在非薄层上其实并没有显得有多少风险，因为密度仍较低，稍不均质，但它有血管走向病灶，且靠胸膜近。

再看薄层最明显层面：

在薄层上次病灶仍是纯且小的，肺泡上皮增生的样子。

主病灶在薄层上显示出基本上实性密度，而且表现不平，形态不规则，灶内密度显杂乱，整体轮廓与边界却是较为清楚的，有风险！

主病灶薄层连续层面：

病灶出现，实性密度，轮廓与边界清。

表面不平，靠纵隔侧有细毛刺征。

似乎有小空泡征，密度较高，轮廓较清，紧贴胸膜。

形态不规则，密度实性但不是太致密，表面不平，轮廓与边界清。

边缘区域磨玻璃密度，略不均质，轮廓与瘤肺边界清。

主病灶靶重建影像：

病灶基本上实性，只有少许磨玻璃成分，有明显血管走向并进入病灶，与胸膜之间存在胸膜间隙征（说明不似炎症，炎性容易是糊墙征，有水肿渗出导致粘连）。整体轮廓与边界较为清楚，灶内密度不均匀显得杂乱。

表面不平，感觉有收缩力，血管进入明显，整体轮廓清。

血管征以及浅分叶征，贴着胸膜，但仍显得有胸膜间隙征。

上图层面显示病灶的收缩力，其与胸膜接触的面居然形成类似月牙铲征的表现，两侧有胸膜牵拉导致的影像表现，中间却凹向病灶侧，说明病灶有收缩力。而且此层显示明显的混合密度，边上有部分仍是磨玻璃成分，并有细毛刺征与血管征。

这个角度看也是混合密度实性成分占比高，类月牙铲征以及整体轮廓清，边缘细毛刺明显，血管靠近病灶侧异常增粗，血管边上还有细支气管通气征。太典型的浸润性腺癌了！

病灶实性成分为主，血管异常增粗并在进入病灶时发出分支，结节表面分叶，有少许磨玻璃成分。

混合密度，血管进入以及整体轮廓与瘤肺边界清，胸膜间隙征存在。

此视角是混合密度，表面欠光滑，灶内密度显杂乱，整体轮廓与瘤肺边界清。

密度较高，这个视角显示了明显的胸膜牵拉凹陷（蓝色箭头），血管进入（桔色箭头），以及整体形态欠规则，灶内密度不均。

既往对比：

2025年2月时此灶最明显层面仍是混合密度，略显杂乱以及血管征存在。

2026年3月时病灶密度较前明显增高，表面分叶，似见空泡征。

临床考虑：

1、诊断问题：

主病灶混合密度大部分实性，随访进展，且有血管进入发生分支以及异常增粗、边缘细毛刺与浅分叶征、胸膜间隙征以及类月牙铲征、胸膜牵拉凹陷征、细支气管通气征和整体轮廓清楚，瘤肺边界清，灶内密度显杂乱，任何影像特征都指向浸润性腺癌，可能仍含部分贴壁成分。次病灶虽小，但也是轮廓清楚，也是广义上肿瘤范畴的，但这种大小与密度大概仍是肺泡上皮增生或不典型增生可能性大些，风险仍是很低的。

2、手术事宜：

主病灶已经不能随访，要及时处理，由于位置很边上，若局部切除只要切掉一点点肺组织，基于仍有磨玻璃成分以及总体仍小，加上随访有进展但说不上失控爆发性进展那种，所以仍是早期可能性大，切缘阴性应该大概率即是治愈。次病灶位置较深，如果要同期切除，则一是切肺段，二是定位后大一些的楔形切除。个人倾向只切主病灶，那样只需要切除半个拇指大小的肺组织，对肺功能几乎无影响，也不影响后续任何再发结节或次病灶进展后的外科干预处理。

最后结果：

同事亲戚家里商量后还是想次病灶一并切了，我们再讨论后认为也可行，毕竟两者距离也不远，但倾向仍定位后楔形切除，这样才能以最小的切除范围解决两处病灶。切肺段显得有些可惜的。所以术前请影像介入科予以定位次病灶：

这位置定得好极了，因为医用胶深面紧邻次病灶，浅面靠胸膜近，这样的话，我们只要将医用胶完整切除，次病灶几乎必被一齐切年了的，肺组织损失最少。

主病灶镜下直接能看到，表面略显灰白。

次病灶定位医用胶形成的质硬结节状。

主病灶表面观，见其灰白，质较硬。

主病灶剖面观，见其灰白，质硬、无包膜。

次病灶位于医用胶边上，也是剖面略灰白，质稍硬的。

病理示：主病灶浸润性腺癌，腺泡80%，乳头型20%，长径7毫米；次病灶原位腺癌，长径3毫米。切缘阴性。

感悟：

这个病灶最后病理没有贴壁成分，但影像上有磨玻璃成分，其实这并不少见，经常有碰到磨玻璃密度最后是腺泡亚型的。次病灶是原位癌也略显意外，本来这么小，又密度较淡，更像肺泡上皮增生或不典型增生些，不过预后一样，没有区别。回头来看，听丛患方的意见一并切了反而是更合理的，毕竟已经是原位癌了，再随访也可能成为微浸润性腺癌，以及后续成为浸润性腺癌的可能。当然此次病灶如果位置更靠肺叶中央，需要切除固有段或上叶才能顺便切除的，那我仍会坚决做他们的思想工作，先只切主病灶，切一点点组织，后续能再随访二、三年也好，五、六年也好，都宁愿后续再次手术的。而现在这两灶位置离得并不远，尤其定位次病灶后也是非常方便切除了两个病灶，损失的肺组织其实也并不太大，那是仍值得带掉的。医患共同决策（shared decision-making, SDM）不是一句空话，那是有血有肉，有情有义的真正商量着来，因为在肺结节诊疗领域目前确实有许多未知与需要探索的地方，需要我们共同参与决策并选择对自己最为有利的方案。

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