【醉仁心胸】房颤消融术中镇静与全身麻醉的比较：一项系统评价和荟萃分析
时间：2026-05-08 20:30:49 热度：37.1℃ 作者：网络
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摘要
目的(Aims)
导管消融术(Catheter ablation）是症状性房颤（atrial fibrillation，AF）的标准治疗方法，可以在全身麻醉（general anaesthesia, GA）或不同程度的镇静下进行，以优化患者舒适度和消融效果，但不同麻醉策略对AF复发率的影响仍不确定。
方法和结果(Methods and results)
系统地检索了PubMed、Embase、Cochrane和ClinicalTrials.gov中比较GA与镇静（包括深度、轻中度和清醒镇静）下导管消融结局的随机对照试验（RCT）和观察性研究。采用随机效应模型合并风险比（RR）和95%置信区间（CI）。使用R版本4.4.1进行统计分析。系统回顾和荟萃分析包括6项RCT和17项观察性研究，对应于12302名患者被分配至镇静组（n = 8952）或GA组（n = 3350）。两组间房性快速性心律失常（atrial tachyarrhythmias ,ATA）的复发率无差异（RR 1.15; 95%CI 0.97-1.36; P = 0.10; 95%预测区间0.66-2.01）。按镇静类型（清醒镇静 vs. 轻中度镇静 vs. 深度镇静）或房颤类型（持续性房颤 vs. 非持续性房颤）进行亚组分析，房颤复发率均无显著交互作用（P=0.20；P=0.20）。
结论（Conclusion）
在接受导管消融术的房颤患者中，全身麻醉与镇静组间房性快速性心律失常复发率无显著差异。
关键词：房颤Atrial fibrillation • 房性快速心律失常Atrial tachyarrhythmia • 导管消融Catheter ablation • 全身麻醉General anaesthesia • 荟萃分析Meta-analysis • 镇静Sedation
引言
心房颤动显著增加卒中、心力衰竭、死亡率和再入院风险。与药物治疗相比，导管消融在恢复窦性心律和减轻房颤负荷方面显示出更优的疗效。
该手术可在全身麻醉或局部麻醉加镇静下进行。房颤消融麻醉方式的选择因临床中心和国家而异，受可用资源、患者特征和术者偏好等因素影响，可分为清醒、轻中度或深度镇静。目前，关于麻醉选择对导管消融影响的指南尚未确立，且比较不同方法的现有证据有限且相互矛盾。
先前的荟萃分析表明全身麻醉和镇静具有可比的安全性和有效性，但最近的几项研究报告了关于手术结果的不同发现。虽然先前的研究主要侧重于定性比较，但全身麻醉对疗效和安全性终点影响的精确程度仍不清楚。为弥补这一空白本研究进行了一项更新的荟萃分析，以定量评估房颤消融中全身麻醉与镇静的效应大小。
方法
本系统评价和荟萃分析遵循Cochrane干预措施系统评价手册和系统评价与荟萃分析优先报告项目声明指南（PRISMA）进行和报告。
数据来源和检索策略
系统检索了PubMed、Embase、Cochrane和ClinicalTrials.gov中2025年6月以前的研究，使用术语“导管消融”、“肺静脉隔离”、“镇静”和“全身麻醉”来识别比较全身麻醉与镇静结果的研究。未限制发表日期或语言。两位作者独立筛选标题和摘要，并根据预设标准全文评估文章的合格性。分歧通过作者小组讨论解决。
合格标准
符合以下条件的研究有资格纳入：随机对照试验或观察性研究；比较全身麻醉与镇静（包括清醒、深度和轻中度镇静）；提供临床和围手术期终点的数据。排除了仅比较不同镇静策略的研究和会议摘要。
数据提取
三位作者使用标准化研究表格独立提取每项研究的数据，以确定作者、发表年份、导管消融使用的能量源、样本量、随访时间、终点定义、患者基线特征、手术特征以及镇静和全身麻醉期间使用的药物。任何分歧均通过小组讨论解决。
终点
主要终点是房性快速性心律失常复发（ATA）。次要终点包括手术时间，消融时间，导管室占用时间，透视时间，是否需要再次消融，总体并发症发生率，以及麻醉相关并发症。在所有研究中，ATA主要定义为房颤、房性心动过速和房扑的复合终点。由于报告此终点的研究数量有限，未评估全因死亡率。
亚组分析、敏感性分析和荟萃回归分析
本研究对主要结局进行了预设的亚组分析。研究根据以下因素分组：镇静策略，房颤类型（阵发性 vs. 持续性），研究设计（随机对照试验和倾向评分匹配研究 vs. 未经调整的研究），使用的能量源（射频消融 vs. 冷冻球囊消融 vs. 脉冲场消融），研究所在大洲，以及 消融策略 （仅肺静脉隔离 vs. 肺静脉隔离加额外消融）。还进行了仅限于随机对照试验的荟萃分析。关于并发症，根据能量源和消融策略进行了亚组分析。进行了留一法敏感性分析以确保结果不依赖于单个研究。
此外，进行了单变量荟萃回归分析，以调查ATA复发与随访持续时间、发表年份、男性比例、平均年龄和高血压之间的潜在关联。对随访时间超过2年的研究进行了敏感性分析，以评估全身麻醉对房颤复发影响的长期持久性。
质量评估
两位独立作者使用Cochrane非随机干预研究偏倚风险评估工具评估了纳入的非随机研究中ATA复发的偏倚风险。对于随机对照试验使用了Cochrane随机试验偏倚风险评估工具。任何分歧均通过作者间协商一致解决。通过目视检查比较调整漏斗图和Egger回归检验来探讨主要终点发表偏倚的可能性。
统计分析
对所有终点使用Mantel-Haenszel随机效应模型。对于二分类终点，采用风险比（RR）和95%置信区间作为效应大小的度量。计算了95%预测区间以反映未来研究中的预期效应范围。对于连续终点，使用加权均数差(MD)和95%置信区间。使用限制性最大似然估计量计算异质性方差t²。
使用Cochran的Q统计量和Higgins和Thompson的I²统计量评估异质性，I²统计量估计了研究间异质性导致的变异性比例。将I²值为0%、≤25%、≤50%和>50%分别解释为无、低、中度和高度异质性。所有检验均为双侧，P < 0.05被认为具有统计学意义。必要时，估计了均值和标准差。使用R 4.4.1进行所有计算和绘图。
结果
研究选择和基线特征
本研究系统检索获得446篇潜在文献。去重和初步标题摘要筛选后，检索到36篇全文文献进行可能纳入。最终，来自23项研究的24篇报告符合所有纳入标准并纳入初步分析，其中5项为随机对照试验。研究选择的详细信息见图1。
图1 PRISMA研究筛选流程图
共纳入12,302名患者，其中8,952名在房颤消融期间接受了镇静。患者的平均年龄为63.9岁，男性比例为70.4%（表1）。射频消融是最常用的能量源，4项研究调查了脉冲场消融。在报告房颤类型的研究中，全身麻醉组有1,434名患者被归类为持续性房颤，而镇静组为3,196名。在汇总分析中，666名患者（5.4%）来自随机对照试验。
疗效终点
两组间ATA复发率无显著差异（RR 1.15；95% CI 0.97–1.36；P = 0.10；95% 预测区间 0.66–2.01；图2A）。
图 2 接受镇静与全身麻醉下导管消融术的房颤患者快速型房性心律失常复发的荟萃分析。森林图展示了每种治疗策略的（图2A）风险比（RR）及95%置信区间（CI）和（图2B）风险差及95%置信区间（CI）。ATA，快速型房性心律失常；CA，导管消融术；CI，置信区间；MH，Mantel–Haenszel；GA，全身麻醉；RR，风险比。
亚组分析、敏感性分析和荟萃回归分析
基于以下因素的ATA复发亚组交互作用均不显著：镇静策略，房颤类型(图3)，使用的能量源，研究所在大洲，或消融策略。然而，观察到研究设计存在显著的亚组交互作用，显示在随机对照试验和倾向评分匹配研究中，镇静相对于全身麻醉的复发相对风险高于未经调整的研究（RR 1.79；95% CI 1.14–2.83 vs. RR 1.05；95% CI 0.91–1.21）。留一法敏感性分析表明，在ATA复发终点中，逐一剔除每项纳入研究后结果保持一致。
在仅限于随机对照试验的敏感性分析中，与全身麻醉相比，镇静组的ATA复发风险更高（RR 1.76；95% CI 1.01–3.08；P = 0.047）。在仅限于较长随访时间研究的分析中，两组间无显著差异（RR 1.28；95% CI 0.89–1.84；P = 0.18；I²: 79%）。
未观察到ATA复发与随访持续时间、高血压、发表年份或平均年龄之间存在显著关联。然而，发现与男性比例存在显著关联（P < 0.01）。
图 3 ATA复发的亚组分析显示，按房颤类型（阵发性PAF与持续性房颤PeAF）分层后未见显著交互作用。森林图展示了不同房颤类型下各治疗策略的风险比（RR）及其95%置信区间（CI）。ATA，心房快速性心律失常；CI，置信区间；MH，Mantel–Haenszel法；GA，全身麻醉；RR，风险比。
安全性终点
两组在总体并发症方面无显著差异（RR 0.83；95% CI 0.58–1.20；P = 0.33；I² = 29%；图4）。两组间麻醉相关并发症无显著差异（RR 1.49；95% CI 0.59–3.79；P = 0.39；I² = 0%）。根据消融策略和能量源，未观察到显著的亚组交互作用。
图 4 接受镇静下经皮心导管介入治疗与全身麻醉下经皮心导管介入治疗的房颤患者并发症荟萃分析。森林图展示了每种治疗策略的风险比（RR）及其95%置信区间（CI）。ATA，心房快速性心律失常；CI，置信区间；MH，Mantel–Haenszel法；GA，全身麻醉；RR，风险比。
次要终点
手术持续时间、透视时间、消融时间、需要再次消融的比例或导管室占用时间均无显著差异。
偏倚风险评估
ROBINS-I工具识别出11项研究存在严重偏倚风险，两项研究存在中度偏倚风险。在随机对照试验中，RoB-2工具将所有研究评估为存在一些偏倚风险，原因是缺乏预先指定的计划以及患者和护理人员知晓干预分配。漏斗图分析和Egger回归检验未检测到主要终点存在发表偏倚的证据（P = 0.44）。
讨论
这项系统评价和荟萃分析纳入了23项研究共12,302名患者，比较了房颤导管消融中全身麻醉与镇静。我们的主要发现是：两组间ATA复发率无显著差异；总体和麻醉相关并发症发生率相似；以及消融时间、手术时间或透视时间无显著差异。
ATA复发缺乏显著差异表明，全身麻醉与镇静之间的选择可能不直接影响心律结局。尽管全身麻醉理论上具有优势，如更好地控制患者活动、优化通气和增强消融导管稳定性，但这些益处并未在总体分析中转化为更低的复发率。然而，在本研究的汇总人群中，接受全身麻醉的患者通常更复杂，持续性房颤患者的比例高于镇静组（58% vs. 39%）。这种不平衡可能低估了主要分析中的治疗效果，该分析主要基于观察性数据。
相反，仅限于随机对照试验的亚组分析显示，与全身麻醉相关的ATA复发相对风险显著降低43%，表明在精心选择的患者人群中，全身麻醉可能带来更好的手术疗效。
这些研究结果强调了个体化麻醉管理的必要性。虽然镇静对许多患者来说仍然是一种可行且资源有效的选择，但在复杂病例中应优先考虑全身麻醉，因为其手术优势可能转化为更好的临床结局。因此，麻醉选择应基于患者特定特征和手术需求，以优化治疗效果。
不同研究中患者特征和方法学的差异也可能导致结果的异质性。在Calvert等人的研究中，持续性房颤患者被优先分配在全身麻醉下进行消融，而Calvert等人的另一项研究则将全身麻醉限制用于高风险患者。这些方法学差异，以及样本量较小和异质性，可能导致观察到的一些差异。
尽管在手术时间、透视时间或消融时间方面未观察到显著差异，但不应忽视麻醉选择潜在的成本影响。我们分析中包含的两项研究报告，与全身麻醉相比，镇静相关的成本显著降低，这与全身麻醉需要额外资源的预期一致。然而，这些研究是在英格兰和中国进行的，其结果的普遍性可能受到医疗系统和成本结构差异的限制。未来需要在不同医疗环境中进行成本效益研究，以更好地理解和平衡这一问题，确保麻醉选择既符合临床结果，也符合经济考量。
脉冲场消融因其独特的非热、组织选择性特性，代表了房颤管理方面一个有前景的进展，可能使手术时间更短。然而，与之相关的疼痛引发了关于最佳镇静策略的不确定性。最近的研究描述了保留自主呼吸的深度镇静方案的可行性和耐受性，包括使用新型双相导管和静脉注射氯胺酮的方案。比较全身麻醉与监护麻醉护理（Monitored Anesthesia Care，MAC）用于脉冲场消融的会议摘要发现，两组间手术时间无显著差异；然而，全身麻醉与更高的术者满意度、减轻的手术疼痛和最小化的胸部运动相关。同样，最近的一项前瞻性研究显示手术终点无显著差异，但报告全身麻醉相关的术中和术后疼痛显著降低。这些发现强调了在脉冲场消融全球推广过程中平衡资源利用和患者结局的重要性。需要进一步研究来探索不同镇静策略对接受脉冲场消融患者的手术效率、安全性和长期结局（包括ATA复发）的影响。
先前的荟萃分析表明全身麻醉和镇静具有可比的安全性和有效性。然而，这些综述纳入的患者数量较少，且主要依赖定性比较。相比之下，本研究的荟萃分析纳入了超过7,000名额外患者和多项新发表的研究，使总样本量增加了近五倍。本研究还进行了多项敏感性和荟萃回归分析，增强了发现的可靠性。此外，本研究将全身麻醉与所有镇静策略整体进行比较，为房颤消融期间的麻醉选择提供了更广泛和更现代的视角。
本研究的发现提供了全面且当代的证据，支持镇静和全身麻醉用于房颤消融的安全性和有效性。虽然镇静具有实用和经济优势，但全身麻醉仍然是特定患者的重要选择。未来的研究有必要在消融技术不断发展的背景下，完善患者选择标准和评估结局。
局限性
本研究有几个局限性。首先，总体分析中观察性研究占主导地位，可能内在地限制了汇总结果的强度和可靠性。虽然主要分析显示镇静与全身麻醉在复发率方面无显著差异，但观察性数据中常见的未测量混杂因素仍可能影响这一总体发现。然而，为了处理潜在的偏倚，仅限于随机对照试验的分析显示镇静组的ATA复发风险显著更高。其次，部分纳入的研究是在多年前进行的，由于房颤导管消融技术的重大进步，可能会影响结论的时效性。为了缓解这一担忧，基于发表年份进行了荟萃回归分析，结果显示无显著关联。第三，在手术时间、消融时间和透视时间方面观察到的高度异质性，很可能反映了各研究在方案、术者经验和终点定义方面的差异。因此这些结果应谨慎解读。第四，各研究中持续性房颤的患病率差异很大，这可能影响ATA复发率的结果。第五，消融策略的差异，例如在肺静脉隔离之外使用额外的消融线，在各研究中报告不一致，且无法在分析中加以考虑。报告清醒镇静与深度镇静比较的研究数量有限导致两者无法直接比较，亚组分析结果表明根据镇静策略没有亚组交互作用。最后，不能排除潜在的选择偏倚，因为病情更复杂的患者更可能接受全身麻醉。尽管使用随机数据和调整后数据进行的亚组分析有助于缓解这一担忧，但与患者基线差异相关的残余混杂因素仍可能影响观察到的结果。
结论
在接受导管消融术治疗房颤的患者中，全身麻醉与镇静在房性快速性心律失常复发率方面无显著差异，无论镇静深度如何。然而，鉴于观察性研究中存在潜在的混杂因素，应谨慎解读这些发现。
原始文献：
Araújo B, Rivera A, de Oliveira Tapioca V, et al. Sedation vs. general anaesthesia in patients with atrial fibrillation undergoing catheter ablation: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2025;27(9): euaf156.
醉仁心胸 评述
该研究最重要的发现是：在总体分析中，GA与镇静在房性快速性心律失常（ATA）复发率上无显著差异（RR 1.15; 95% CI 0.97–1.36; P=0.10），且两者在总体并发症、麻醉相关并发症及手术时间等次要终点上也相当。这提示，对于大多数常规房颤消融患者，镇静是一种安全、有效且资源占用更优的麻醉选择。
然而，临床决策不能止步于总体结果。该Meta分析的随机对照试验（RCT）亚组显示，镇静组的ATA复发风险显著高于GA组（RR 1.76; 95% CI 1.01–3.08; P=0.047）。这一矛盾恰恰是临床麻醉个体化决策的核心所在：GA在理论上能提供更好的呼吸控制、导管稳定性及消除患者不自主运动，这些优势在复杂病例（如持续性房颤、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停）中可能转化为更好的消融效果。
因此，麻醉方式的选择不应“一刀切”。对于预期手术时间长、需要高精度导管贴靠、或患者配合度差的复杂消融，应优先考虑GA。而对于阵发性房颤、手术时间短、无高危因素的患者，镇静完全可以胜任，且能缩短实验室周转时间并降低成本。
麻醉管理的核心在于“以患者为中心”的个体化方案。我们应与电生理医生紧密合作，根据患者特征（房颤类型、合并症）和手术需求（消融能量、预计时长）共同决策，而非拘泥于某种固定的麻醉模式。未来仍需更多高质量RCT来明确不同亚组患者的最佳麻醉策略。
