国内外首次报道：椎管内麻醉发生硬膜外血肿合并隐匿性乙型血友病的处理
时间：2026-06-16 19:40:34 热度：37.1℃ 作者：网络
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一、病例概述
近期，《中华创伤杂志》报道了一例极为罕见的病例：一名52岁男性患者，在蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉下行膝关节镜半月板缝合术后，发生了脊髓硬膜外血肿（Spinal Epidural Hematoma, SEH），并最终确诊为隐匿性乙型血友病（Hemophilia B）。该病例的特殊性在于，患者术前常规凝血功能检查完全正常，无任何个人及家族出血史，凝血因子IX活性却仅为19.7%，属于轻型血友病范畴。这一病例被作者称为"国内外文献尚未见报道"的极端困境，为临床敲响了沉重的警钟。
二、隐匿性乙型血友病：术前筛查的"隐形杀手"
2.1 为什么常规检查无法发现？
乙型血友病是一种X染色体连锁隐性遗传性出血性疾病，由凝血因子IX（FIX）缺乏或活性降低引起。根据《血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》及2022年版血友病A诊疗指南，血友病按凝血因子活性分为三型：重型（<<1%）、中间型（1%~5%）、轻型（>5%~40%）。
隐匿性血友病的核心陷阱在于：
APTT可以正常：轻型血友病患者（FIX活性>5%）的活化部分凝血活酶时间（APTT）可能仅轻度延长甚至完全正常。本例患者术前APTT筛查即显示正常。
PT、TT、血小板均正常：血友病患者的凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、血小板计数及出血时间均在正常范围，常规术前凝血四项检查极易漏诊。
无自发出血表现：轻型患者日常生活中几乎不出血，只有在手术、外伤或拔牙等创伤性操作后才出现难以控制的出血。
正如文献指出，"部分轻型患者可能没有明显自发性出血，只有手术或外伤后才会发现凝血时间延长"，"对于临床有出血表现的患者不能以PT或APTT正常武断地排除血友病"。
2.2 本例的"隐匿"特征
该患者具备典型的隐匿性表现：
无家族遗传病史：患者明确否认家族性遗传病史。
无既往出血史：既往手术史和血液系统疾病史均为阴性。
术前凝血四项正常：包括血常规、凝血功能、肝肾功能等检验均未见异常。
APTT筛查正常：常规活化部分凝血活酶时间筛查无异常。
然而，术后切口持续渗血、伴患膝肿胀及皮下淤青，这一"异常出血表现"成为诊断的关键转折点。进一步行凝血因子活性测定，才证实FIX活性孤立性下降至19.7%，从而确诊为乙型血友病。
三、病史问诊：发现隐匿性血友病的"金钥匙"
既然实验室检查可能漏诊，详细的病史问诊就成为术前识别隐匿性血友病的最重要手段。以下问诊方向及细节，值得每一位外科、麻醉科及血液科医生铭记：
3.1 个人出血史（重点问诊）
3.2 家族出血史（必须追问）
血友病作为X连锁隐性遗传病，母系家族史是核心：
外祖父是否有"出血体质"、关节畸形或早年因出血去世？
舅舅（母亲的兄弟）是否有异常出血、关节病变或残疾？
表兄弟（母亲的姐妹的儿子）是否有类似情况？
家族中是否有男性成员在手术或外伤后出血不止？
女性亲属（母亲、姐妹）是否有月经过多、产后出血过多？
特别注意：部分家庭可能将血友病误传为"风湿病""关节病"，或因早年医疗条件有限未明确诊断。需用通俗语言解释："家里有没有男性亲戚，平时磕磕碰碰就容易起大包、流血止不住，或者关节变形？"
3.3 女性携带者线索（易被忽视）
本例虽未涉及，但临床需警惕：女性携带者（如患者女儿、姐妹）在手术、分娩时也可能出现出血倾向。2024年报道的一例64岁女性腰椎术后硬膜外血肿，术后才追溯出其孙子患血友病B，自身确诊为携带者。
3.4 本例的问诊反思
该患者虽否认家族及个人出血史，但术后出血表现与FIX活性19.7%的客观事实存在矛盾。这提示我们：
患者对"出血"的认知可能存在偏差（认为"流血很正常"）。
幼年轻微出血可能被遗忘或归因于"体质问题"。
家族中可能存在未确诊的轻型患者（尤其农村地区医疗条件有限时）。
建议：对拟行椎管内麻醉等高风险操作的患者，若存在任何可疑线索，应直接进行凝血因子活性检测，而非仅依赖APTT筛查。正如专家共识强调："如果存在血友病怀疑，即使APTT正常，也应进行因子分析"。
四、病例处理点评：经验与教训
4.1 诊断与决策的艰难博弈
本例患者术后出现腰背部疼痛、双下肢感觉肌力消失、大小便失禁，MRI证实L3/4水平椎管内硬膜外血肿。此时面临极端困境：
手术风险：直接行椎管减压血肿清除，在FIX活性19.7%的情况下，"围术期出血风险不可控，治疗风险-获益比失衡"。
延误风险：血肿压迫脊髓，"时间就是脊髓功能"，延误可导致不可逆截瘫。
经多学科团队（MDT）及远程专家会诊，最终决定放弃急诊手术，选择非手术治疗。这一决策基于以下理性判断：
1. 凝血功能障碍未纠正前，手术无法止血：文献明确指出，血友病患者"缺乏有效的凝血通路，手术本身是一种创伤，倘若贸然直接开窗减压，术野会持续渗血，无法进行有效止血，这可能导致术中大出血"。
2. 非手术治疗并非消极等待：在凝血因子替代治疗基础上，人体自我吸收和修复能力非常强大。
4.2 治疗方案的精细化设计
该病例的非手术治疗方案具有重要参考价值：
（1）凝血因子替代治疗
采用凝血酶原复合物（PCC）10~20 IU/kg，每周2~3次。
根据出血及血肿吸收情况酌情调整。
若需有创操作或手术，增加剂量至30~60 IU/kg，每天1次。
（2）综合支持治疗
甲钴胺营养神经。
甘露醇减轻水肿。
甲泼尼龙琥珀酸钠激素冲击。
静脉输注新鲜冰冻血浆止血。
（3）动态监测与评估
非手术治疗1周后复查MRI：血肿体积较首次发现明显缩小。
1个月后复查MRI：血肿完全吸收。
患者双下肢皮肤感觉明显恢复，肢体肌力逐步改善，大小便恢复便意感。
4.3 处理策略的临床启示
启示一：凝血因子替代是保守治疗成功的基石
在血友病合并SEH的病例中，单纯凝血因子替代治疗使血肿自行吸收已有成功报道。2006年Balkan等报道一例血友病B患儿SEH经FIX替代治疗后血肿吸收；2014年印度报道一例以急性腹痛为表现的血友病B合并SEH，经FIX浓缩物输注及神经外科减压（虽最终因术后并发症去世）。
启示二：非手术治疗需要严密监测
保守治疗期间必须密切监测神经功能变化，若出现进行性神经恶化，仍需考虑手术。本例MDT团队制定了"若神经功能恶化则转为手术"的备选方案，体现了动态决策的灵活性。
启示三：术前未诊断血友病的深刻教训
作者在文末坦承了本例的不足：
1. 检验条件限制：无法获得FIX浓缩剂，采用PCC替代，因含其他凝血因子，可能增加血栓风险
2. 外送检测耗时：FIX活性测定需外送第三方机构，结果等待时间长，延误诊断
3. 最关键的一点：术前未能诊断血友病。对于血友病患者，全身麻醉是更安全的首选，可避免椎管内穿刺操作，最大限度降低医源性SEH风险
五、对麻醉科与外科的警示
5.1 椎管内麻醉的特殊风险
蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉（CSEA）在膝关节镜手术中应用广泛，具有镇痛确切、术后镇痛良好等优点。但硬膜外穿刺本身可能损伤硬膜外静脉丛，对于凝血功能障碍患者，这种损伤可能演变为灾难性血肿。
本例的特殊性在于：血友病不是椎管内麻醉的绝对禁忌证，但必须在凝血因子活性提升至安全水平（通常>50%）后方可实施。术前未诊断，使得这一关键预防措施完全缺失。
5.2 术前筛查的改进建议
基于本例及文献经验，建议对以下患者术前进行凝血因子活性检测：
拟行椎管内麻醉、神经外科手术、眼科手术等高风险操作者。
任何可疑出血史或家族史者。
APTT处于正常高限（即使未超出正常范围）者。
反复查询下仍不能排除出血倾向者。
正如2015年报道的一例74岁男性患者，因腰椎管狭窄手术发生SEH，术后才确诊为轻型血友病A（FVIII活性28%），作者痛心疾首地指出："Factor VIII should have been replaced before the surgical decompression"（本应在术前就补充FVIII）。
总之，这例国内外首次报道的病例，为我们呈现了一个残酷而真实的临床困境：一位看似"完全正常"的患者，在常规术前检查的保护伞下，隐藏着足以致命的出血性疾病。乙型血友病的隐匿性，不在于它不存在，而在于我们缺乏发现它的意识和手段。
病史问诊不是走过场，而是发现隐匿性疾病的第一道防线。当我们面对每一位即将接受手术或麻醉的患者时，多花五分钟询问那些看似"无关紧要"的出血细节，多追问一层家族中的男性亲属健康状况，或许就能避免一场灾难。
凝血因子活性检测，是确诊血友病的唯一金标准。APTT正常不能排除血友病，这一认知必须深入每一位临床医生的骨髓。
本例患者最终通过积极的非手术治疗获得良好恢复，血肿完全吸收，神经功能显著改善。这一结果既印证了人体强大的自我修复能力，也证明了在凝血因子替代保障下，非手术治疗可以成为特定情况下的优选策略。但无论如何，预防永远优于治疗，术前诊断永远优于术后补救。
参考文献
[1] 赵胡日查, 燕飞, 王永刚, 等. 蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉下行膝关节镜半月板缝合术后致脊髓硬膜外血肿合并隐匿性乙型血友病诊治体会[J]. 中华创伤杂志, 2026, 42(3): 265-268. DOI: 10.3760/cma.j.cn501098-20251103-00646.
[2] 中华医学会血液学分会血栓与止血学组, 中国血友病协作组. 血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）[J]. 中华血液学杂志, 2017, 38(5): 364-370.
[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 血友病A诊疗指南（2022年版）[S]. 2022.
