经导管主动脉瓣置换术老年衰弱患者围手术期康复护理最新证据
时间：2026-06-16 19:38:35 热度：37.1℃ 作者：网络
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摘 要
主动脉瓣介入手术的推广给该疾病的外科治疗路径带来深刻影响的同时，老年衰弱患者的围手术期护理理念也在发生变革。目前基于传统开胸手术康复护理的证据和经验已经不足以指导此类患者围手术期康复护理实践。本文通过现有研究报道，针对老年衰弱患者的筛选工具、术前预康复和术后早期及居家康复方案等内容，对经导管主动脉瓣置换术围手术期老年衰弱患者康复护理的现有证据进行综述，以期为该领域临床工作提供参考。
正 文
根据《2024年中国心血管病医疗质量概述》[1]，我国2023年开展瓣膜性心脏病介入治疗达2.5万人次，无论是新开展的医疗机构，还是治疗人次都较上一年有大幅增长，反映出该技术在我国的迅猛推广趋势。目前，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）已成为有开胸手术禁忌的重度主动脉瓣狭窄患者的标准替代方案[2-4]。然而，瓣膜疾病诊疗模式的重大转变也为此类患者的围手术期康复与护理带来了新挑战。
最新研究[5]证据显示，高达 45%的患者因术前存在多种合并症且处于衰弱状态，在接受TAVR术后其功能能力并未得到显著改善。这表明，对于此类患者而言，虽然手术的成功率和短期生存率明显提高，但并未能转化为功能能力的恢复和生活质量的改善。这类患者往往以高龄、衰弱、多重共病及手术高风险为特征，需要系统化、密集且长期的康复护理[6]。最新的调查结果表明，我国接受瓣膜介入治疗患者的中位住院时间长达 16 d[1]，这与欧美等国家的报道存在较大差异[7]。除受医疗模式和经济基础等因素影响外，也反映出我国在该类患者的围手术期管理方面还存在改进空间。然而，现有的心脏瓣膜病指南和实践经验对该类患者围手术期综合管理的指导仍然有限。一方面既往高龄患者较少接受心脏手术及系统康复；另一方面，不同瓣膜介入入路带来差异化的术后并发症及康复需求。此外，针对老年衰弱患者围手术期康复护理尚缺乏明确的专家共识和临床指南[8]。因此，本文旨在总结该领域临床证据，并结合临床实践，为相关临床工作者提供基于循证的康复护理策略及实践参考。
1 老年瓣膜患者衰弱风险筛查
衰弱在概念上被定义为一种由于与衰老相关的生理储备和功能损耗而导致机体应对病理性或医源性应激事件能力下降的状态[9]。TAVR患者具有多共病、高龄及认知心理功能下降等特点。近年来美国心脏病学会（ACC）和欧洲心脏协会（ESC）提出的倡议表示，单纯按年龄分层仅能作为初步筛查手段，难以准确量化患者的心血管与非心血管病风险，也不足以反映其康复潜力。
目前最新的指南和专家共识[10]推荐，老年综合评估作为瓣膜介入术前衰弱评估的参考标准，有助于多学科团队实施准确诊断、综合管理及制定个体化的康复护理决策。受限于评估流程复杂、耗时较长，当前临床实践中更倾向于采用简化的术前衰弱筛查工具[11]。既往研究[12]表明，Fried衰弱表型和基于综合老年病学评估的衰弱指数（comprehensive geriatric assessment-based frailty index, CGA-FI）是心脏手术患者中应用最为经典的衰弱评估方法。在TAVR患者中，临床衰弱量表（clinical frailty scale，CFS）和5米步行速度测试因其操作简便、高效的特点，常用于快速术前筛查[13]。近期FRAILTY-AVR大型队列研究[10]比较了7种常用于心脏术后患者的衰弱评估工具，结果显示基本衰弱评估工具（essential frailty toolset, EFT）预测术后不良结局方面具有更优的区分能力。基于现有证据，对于拟行TAVR的择期患者，推荐采用 CGA-FI 进行系统化衰弱评估；在资源或时间受限的情况下，EFT 量表可作为一种简便且有效的替代方案。不同衰弱评估工具的主要优势及临床诊断阈值见表1。
2 基于术前衰弱评估的预康复和护理计划
针对TAVR患者术后康复轨迹的研究[14]发现，术前基线功能状态较高的患者可获得更佳的术后功能恢复，而功能受限者的改善幅度相对有限，这一发现凸显了预康复和护理的重要性。目前，以多学科协作为基础的干预模式，经过数十年的发展，已由早期“统一方案、普遍适用”的常规干预策略，逐步转变为以患者为中心、强调多模态整合与个体化定制的术前管理方案。因此，当前普遍认为，对于高龄或存在衰弱状态的TAVR患者，预康复和护理应基于术前综合评估结果为患者制定个性化的生理和心理储备提升的方案。从临床证据来看，近年来发表的多项观察性研究[15]显示，在TAVR术前启动以运动训练为核心的预康复方案，并联合生命体征监测与容量管理为基础护理策略等措施，可在住院期间对患者的日常生活活动能力（如Barthel指数评分）产生积极影响。相关干预内容与推荐要点见表2。
３ TAVR老年衰弱患者术后早期康复护理
3.1 早期活动
对于接受TAVR的患者而言，术后实施下肢加压固定是预防血管损伤及出血风险的常规护理措施，但也在一定程度上限制了患者早期下床活动。长时间制动不仅增加患者的不适感，还可能增加谵妄、感染以及呼吸系统并发症的发生风险，且上述不良影响在高龄及衰弱患者中尤为突出。目前的围手术期管理策略中越来越多的证据支持，在生命体征稳定且穿刺部位止血情况良好的前提下，TAVR 术后患者应尽早启动早期下床活动[16]。多项临床试验[17-19]已验证TAVR患者在术后6～24 h内开展下床活动具有良好的安全性和可行性，通常可在术后 6～12 h进行床旁坐起，并于术后 24 h逐步尝试下床行走不会增加血管并发症、心律失常或死亡风险。然而，目前针对经股动脉入路TAVR患者的早期活动策略在不同中心之间存在较大差异，这种差异主要受手术入路方式、团队构成、心脏介入医师意见以及护理资源配置等因素影响。近期文献[17-21]报道了瓣膜介入术后早期活动方案及其实施要点；见表3。
3.2 呼吸康复
瓣膜介入手术避免了胸骨切开及长时间机械通气带来的不良影响，但术后肺部并发症仍然是不可忽视的挑战，尤其在老年衰弱患者中更为突出。这类患者在术前常伴有慢性呼吸系统疾病，因此术后肺部并发症风险显著增加。值得注意的是，不同手术入路的患者术后呼吸相关并发症发生风险存在差异。相比经股动脉入路，经心尖入路的患者术后呼吸系统并发症风险更高，这可能与切口疼痛导致的功能残气量降低和气道廓清能力降低相关[22-24]。因此，对于此类患者的术后康复护理，应特别重视疼痛管理与呼吸康复干预。当前临床实践中，术后肺部并发症类型可指导个体化康复护理策略，主要干预措施包括气道清理技术及呼吸训练技术等。相关具体方案可参照表2中术前预康复方案的呼吸康复部分。
3.3 谵妄管理
最近的一项Meta分析[25]显示，TAVR术后谵妄（postoperative delirium, POD）的发生率约为 10.5%。POD 与住院时间延长、功能下降、长期认知损害及死亡率增加密切相关[26]。其主要临床特征为注意力障碍及认知功能紊乱。POD 的发生风险因素包括高龄、既往脑血管事件、术前认知功能受损、衰弱状态以及全身麻醉等，其中衰弱被认为是是重要的独立预测因子[27]。目前的临床实践建议采用多模式康复护理策略预防和管理。术前措施包括认知功能及衰弱水平筛查，并结合个体化的预康复计划（表2）。术后措施则强调护士主导的多学科协作，主要内容包括：每日或每班使用标准化谵妄筛查、制定早期下床活动计划、对高危患者实施早期认知功能训练（定向刺激、认知活动）、维持昼夜节律与睡眠规律等。将上述措施整合至标准化 TAVR 护理路径，并辅以质量监测指标（如谵妄发生率、首日下床时间、住院时间），已被证据证明是可行且有效的。然而，目前尚缺乏统一的标准化TAVR护理路径，提示该领域仍需进一步的临床研究及实践经验积累。
3.4 术后居家康复护理
针对TAVR重症衰弱老年患者，居家康复护理的核心是通过多学科协调逆转衰弱状态，并预防不良心血管事件的发生。首先，应通过康复护理随访管理方案为患者制定居家环境下的个体化运动干预方案。整个计划遵循“低起点、慢进展”原则以提升躯体功能。其次，可针对护理随访中的重点患者建议进行适老化环境改造，通过加装衣柜、感应照明及清除地面障碍物，以降低跌倒风险并提升居家安全性。最后，应强化精细化症状监测和需持续高营养支持以对抗肌少症。但这部分内容目前还鲜有标准化的护理模式和临床证据支持。
4 TAVR老年衰弱患者康复护理的特殊考虑
针对不同手术入路和干预方案的瓣膜介入患者，单一的护理模式显然已无法满足临床需求。现代康复护理已从传统的简单干预，发展为基于精准评估与个性化管理的全生命周期护理模式。在老年衰弱患者群体中，康复护理需要在以下几个方面进行特殊考虑。
4.1 手术入路
TAVR术后康复护理需根据手术入路的不同进行个性化设计，重点关注相应切口或穿刺点的护理、呼吸功能训练、肢体活动保护及疼痛管理。TAVR的常见入路包括经股动脉（TF-TAVR）和经心尖（TA-TAVR）以及经颈动脉（TC-TAVR）。对于TF-TAVR患者，穿刺部位的出血和/或血肿形成是最常见的血管并发症[28]。术后早期应避免过度屈髋（限制在30°以内），并在早期活动计划指导下鼓励踝泵运动和下肢静力性收缩训练，以平衡活动需求与止血安全。在穿刺部位止血稳定后，应尽早指导患者翻身、坐起、站立及行走，以预防深静脉血栓形成及术后获得性虚弱（表3）。TA-TAVR的手术切口位于左前胸心尖部，除了需密切观察渗血、胸腔积液或心脏压塞等常见的术后护理问题外，还应高度关注术后疼痛及其可能导致的呼吸功能障碍[29]。由于疼痛和胸廓顺应性降低可能引起功能残气量下降，从而影响氧运输，因此呼吸康复成为该类患者护理的重点（表3）。TC-TAVR患者的术后康复护理则需特别关注气道与神经监测，以及切口与血供评估，康复训练应循序渐进，包括颈部活动训练、避免过度旋转、关注脑血流灌注，并警惕卒中症状的出现[23]。
4.2 术后传导阻滞与永久起搏器植入
瓣膜介入术后永久起搏器植入（permanent pacemaker implantation, PPMI）是常见的并发症，发生率随瓣膜类型（自膨胀瓣 15%～25%，球囊扩张瓣 5%～10%）及患者基线特征而异。该类患者术后的管理特别需要平衡电极稳定与早期活动的矛盾。一方面，术中或术后临时起搏器会限制患者早期活动并增加导线脱位、感染及并发症风险。另一方面，PPMI后不当上肢活动可能导致起搏器/导线移位或引起伤口问题，从而延长住院时间并增加院内并发感染风险[30]。因此，针对不同植入阶段与术后时间节点，应制定分阶段、可操作的上肢活动方案，在降低设备相关并发症风险的同时尽量避免制动导致的肩关节挛缩与功能受限。具体活动方案见表4。
4.3 跌倒教育
TAVR 患者多为高龄，人群普遍存在衰弱、多病共存及肌少症，这些基线特征构成了跌倒的高危背景。康复护理团队应特别注意区分晕厥性跌倒与非晕厥性跌倒[31]。晕厥性跌倒可能与瓣膜狭窄或反流的严重程度及其他心血管异常有关，此类患者应首先进行心脏专科评估与治疗。针对 TAVR 术后易出现的体位性低血压，教育患者遵循“醒后卧床 1 min、床旁坐位 1 min、站立稳后行走 1 min”的循序渐进模式。非晕厥性跌倒则多由衰弱、肌少症、感觉和认知障碍等因素引起，这类患者应根据术后功能评估结果进行个性化康复训练，并在必要时提供康复医学中心转诊建议。值得强调的是，除术后早期活动方案和额外的平衡训练外，多学科团队合作在跌倒预防中发挥着关键作用。护理人员应每日动态评估跌倒风险并强化安全管理；物理治疗师负责制定个体化运动处方及功能训练方案；营养师关注肌少症与营养干预；家属则在环境改造和日常照护中发挥关键作用。
4.4 其他重要注意事项
此外，该类患者术后营养不良、肌少症及认知情绪障碍也被认为是不良预后的独立预测因子。研究[32]表明，TAVR患者围手术期肌少症与高死亡率、低生活质量及功能恢复受限显著相关。临床评估除应用微型营养评估等量表外，人工智能辅助影像分析正成为新趋势。基于CT图像的骨骼肌指数评估等人工智能辅助分析手段，为肌少症的精准评估提供了新方向[33]。干预策略应强调“营养-运动”双重优化，通过蛋白质补充联合抗阻训练改善术后肌力[34]。同时，术后认知障碍和抑郁（发病率约31.5%）严重限制患者独立生活能力并增加病死率[35]。建议应用简易认知评估量表等工具进行基线筛查，并由心脏、营养、康复及精神科组成多学科团队，实施个体化预康复、早期肠内营养及心理干预。未来研究需进一步明确不同干预策略对认知与情绪长期趋势的影响。综上，构建涵盖术前精准评估、术后多学科协同及动态随访的综合管理模式，是改善老年TAVR患者功能康复与长期预后的关键。
5
小结与展望
随着瓣膜介入技术的广泛应用及全球人口老龄化的加速，未来将有更多高龄、衰弱患者需要系统的围手术期康复护理。与传统外科手术相比，TAVR衰弱患者的康复护理重心从“伤口愈合”转向了“功能逆转”。其核心区别体现在3个方面：一是时机更早，强调预康复及术后24 h内即刻下床活动；二是管理更精细，需在极狭窄的容量窗口内平衡心肾灌注，并严密监测TAVR特有的阻滞风险；三是更全面、重点关注谵妄的预防及适龄环境改善。
在发展中国家，受医疗资源分布不均的影响，围手术期护理仍是老年患者全生命周期管理中最关键的环节。然而，心脏专科围手术期康复护理的临床路径并非固定不变。随着TAVR等微创手术技术的不断革新，其康复护理重点正逐渐区别于传统开胸术患者。因此，该领域仍存在诸多亟待解决的临床问题。
首先，老年衰弱患者的术前识别和个性化干预尚未形成标准的临床路径，其主要障碍在于现有评估工具操作复杂，且预康复计划的循证依据仍然有限。其次，现有研究[36-37]提示，短期（6～8周）的门诊或社区心脏康复计划可能难以带来长期获益；相较之下，持续性的门诊随访和全生命周期管理，通过促进健康生活方式的建立，或许更具临床意义。然而，心脏康复的参与率不足仍是全球性难题，开发兼具数字化和适老化特征的远程心脏康复设备与方案，依然是亟待突破的方向[38]。最后，近期有专家[39]指出，术后早出院并非目的，而应被视为促进康复的手段。我们认为，“极简式TAVR”策略在未来将得到更广泛应用，这是符合发展趋势的正确方向。然而，更应强调的是“及时”出院而非“早”出院。作为TAVR术后康复管理的临床实践者，我们有责任确保“极简”理念不会演变为过度简化、从而影响医疗质量与疗效的做法。因此，TAVR患者的出院标准及术后心脏康复转诊路径仍需进一步研究与规范。
利益冲突 无。
作者贡献：张秀、罗泽汝心负责文献分析和论文撰写；张秀、李智负责文献收集和整理；陈秒负责对文章的知识性内容作批评性审阅；陈秒、刘路路、王渝强、喻鹏铭负责论文设计、审阅和修改。
参考文献略。
