病例分享：发现肺实性结节9年，网络问诊4次均建议随访，但仍终于熬不住来切了，结果甚是意外！
时间：2026-06-16 19:33:27 热度：37.1℃ 作者：网络
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前言：实性肺结节缓慢进展，边缘光滑但又不钙化，这是诊疗中比较难以抉择的场景。主要是影像倾向良性但又无法完全除外恶性，切怕良性白挨一刀，不切又总担心实性的真若恶性什么时候就转移了。尤其是当有的医生每次复查都建议其手术时，我们所坚持的随访建议就会越来越苍白无力。关键是我也不能100%认定良性呀，若最终证明恶性怕被结友指责延误治疗。今天分享的这个病例查出左下叶实性结节长达9年，从2021年时就问诊我至今已经4次，我均建议随访，但最近仍熬不住决定还是来杭州切了，最后的病理结果甚是意外。
（一）网络问诊历程
基本信息：
女性， 55岁。
第一次问诊：2020.9
疾病描述：
肺结节，体检时发现，三年前体检时有没去管它，去年一院做CT，结论跟这次的一样，医生说要手术病理检查才能知道性质，然后做不做自己考虑。我想知道手术是不是非做不可，毕竟有伤害，听到要切除部分肺有点慌。还是说再观察一下，请叶医生帮我看看。
希望得到的帮助：
是否需要手术？
影像展示与分析：
结友提供的影像是2019年与2020年的，上图是2019年11月时的最明显层面，见左下叶基底段实性结节，约1厘米许，表面光滑无毛刺，周围肺野清晰，像良性结节。
2020年9月时的没有明显变化，边缘较为光滑。
我的意见：
实性结节，3年来没有变化，基本上是良性结节，比如错构瘤或硬化性血管瘤。个人不建议手术，可继续随访。
第二次问诊：2023.2
疾病描述：
叶主任您好，2017年单位体检首次肺部CT查出1.1CM结节。2019年20年本地第一医院薄层CT1.2CM，两次差不多（好大夫向你咨询过）。21年摔跤肋骨疼急诊CT做出来1.3CM。23年阳后咳嗽很久担心肺炎急诊CT做出来1.4-1.5CM。麻烦您帮我看看是否变大了，是否必须手术，很纠结。
影像展示与分析：
病灶似较前略显增大，但边缘仍光滑，没有明显毛刺或血管进入，仍考虑良性可能性大些。
我的意见：
这个病灶边缘非常光滑，随访进展不快，我觉得还是良性的可能性大，比如错构瘤。但若持续存在，你思想上又有负担，单孔局部切了化验以解除顾虑也是可以的。
患：思想倒是没有负担，就是每次复查医生都建议我手术。叶主任，你说如果观察随访多久做一次检查合适，再就是多大就不能做腔镜了？关于手术方式，有医生说我的位置比较深靠近腹膜，需要打两个孔。我就想问您说的单孔多大就不能做了。个人比较害怕手术，如果不做多久复查一次。
我：单孔可以的。如果真错构瘤，一挤就出来了。
第三次问诊：2023.6
疾病描述：
叶主任您好，2月份您这边问诊建议四个月后做一个靶扫描，前两天靶扫描结果如图。想知道是否必须手术，还是可以随访？
影像展示与分析：
病灶实性，有一定的膨胀性，但边缘光滑。
当地医院靶重建影像示有血管进入，但血管无异常增粗。
血管与之关系较为密切，结节边缘光滑。
边上有血管贴着，有点迂曲。
不同角度均有血管走向病灶。
边上的磨玻璃成分大概是角度的关系，不是真的磨玻璃。
有血管进入，但仍未见增粗，结节边缘光滑。
我的意见：
随访没有进展的实性结节，靶扫描不同角度显示有血管征，边缘非常光滑，考虑硬化性血管瘤可能性大，良性的。建议继续随访。
患：那21年开始有增大趋势，这次靶扫描比以前大了几毫米有关系吗，接下来多久复查一次合适呢？
我：没关系。半年到1年。
第四次问诊：2026.5
疾病描述：
17年体检发现肺结节1.1CM。19年-23年初有定期复查。2023年做靶扫描结果已向叶主任咨询，今天复查做了增强CT三维重建，医生说有增大，风险高建议半年内手术做掉，想请叶主任看片，是否需要手术。
影像展示与分析：
增强扫描示强化不均。
病灶实性，有膨胀性与浅分叶，边缘光滑。
纵向看多个部位均有血管进入。
我的意见：
左肺下叶实性结节，对比2019年进展甚微，这病灶考虑良性的可能性大，仍然随访，我觉得也是可行的。如果要治疗，那只有手术切除。你可以自己考虑决定，个人还是倾向于观察点。意见供参考！
患：我们这边医生对比2023年靶扫描有增大2MM，有血供，说有低度恶性可能，个人比较担心，一直在增大是不是不安全。
我：我觉得东西良性可能性大，但是如果担心或者说有心理负担的话，因为位置比较靠边上，局部切掉也是可以的。
（二）奔赴杭州市第一人民医院手术
结友最后仍决定来杭州切了它，因为每次在当地复查后医生都建议她手术，还是有思想压力。我也觉得反正位置还行，大概率能楔形切除，又缓慢进展，切了既是明确诊断也是了了一桩心事，代价不大，利弊权衡也是可行的。
术前检查情况：
病灶出现，似乎有少许磨玻璃的样子，但一般这种是实性结节边缘区组织较少的切面看上去似乎像磨玻璃，实际往往不是的。
实性密度，边缘较光滑。
边缘光滑，有一定膨胀性。
膨胀感较前面层面明显，边缘非常光滑，没有恶性的表现。
表面稍显极浅分叶似的。
实性，密度较均匀。
边缘区部分边缘稍显毛糙，有一侧略显分叶。
边缘区域密度似乎稍显不均点，有点像混合密度。
最边缘处似磨玻璃密度。
纵隔窗情况。
最后结果：
杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜微创手术，手术顺利，术后恢复佳。
切除少量组织，结节剖面不是很致密，边界较清，肉眼看像血管瘤。所以当时觉得大概是硬化性血管瘤，与术前影像也符合。
但病理出来是：肺泡上皮增生伴不典型增生，肺泡间隔增宽，间质纤维增生，脉管扩张，较多淋巴细胞浸润，组织细胞反应。没有报硬化性血管瘤。
感悟：
这个病例较为少见，随访长达9年，并最后有病理支持得以明确。有以下几点值得我们思考：1、长达9年缓慢进展的实性结节到底要不要开刀：如果从良性的不需要，恶性的需要开始来定，当然仍是不需要开刀的。但我们也要基于现实情况“缓慢进展、思想压力、不同医生的理念与判断不一致”，这种位于外周部分仍能楔形切除的病灶，手术既是诊断也是治疗，是可以选择切除的。但这么多年也极缓慢进展，就算恶性，也应该是低度恶性或交界性，不符合恶性程度高的类型；2、不同医生理念的不同造成患者的矛盾心态与焦虑不安：这个病例最后结果来看，存在不典型增生，切了也是好事，但基于良性病变的考虑来说，不切当然也可行的。但正是由于当地医院每次都建议她手术，虽我每次问诊都认为可随访。但这种怀疑与不确定的种子埋下后，随着时间会生根发芽并困扰患者的日常生活与心情；3、肉眼看以及影像上看都像硬化性血管瘤，为何病理不支持，两者到底有何区别，诊断硬化性血管有何必备的要素：硬化性血管瘤（现名：硬化性肺细胞瘤）的病理硬性标准必须同时具备2个核心条件才够诊断：（1） 镜下结构：4种特征构型至少占3种：乳头状区、实性瘤细胞团区、硬化胶原区、血管瘤样出血腔；要有特征性两种肿瘤细胞：表面立方上皮细胞+间质圆形瘤细胞，是真性肿瘤。（2） 免疫表型：两种瘤细胞均TTF1弥漫阳性，间质瘤细胞特征性表达PR，是PSP标志性免疫特点 。本例免疫组化结果：CK5/6(-)、CK7(+)、TTF-1(+)、SMA部分间质(+)、CD68组织细胞(+)。（3）镜下形态也不符合PSP，目前报告只写“肺泡上皮增生、间质纤维化、炎细胞、脉管扩张”，没有PSP必备的「乳头状结构、实性肿瘤细胞巢、血管瘤样囊腔、硬化瘤灶」四大肿瘤构型；没有描述PSP特征的双相肿瘤细胞（表面上皮+间质圆形瘤细胞），只有肺泡上皮增生（良性增生细胞，不是肿瘤细胞）+炎性间质改变，本质是炎性增生性病变（炎性结节/机化性结节）；（4）对免疫组化不能支撑PSP的解读：a、 TTF1(+)、CK7(+)：仅提示肺泡Ⅱ型上皮来源，普通增生肺泡上皮也可以阳性，不是PSP特有；b、 CD68(+) = 组织细胞/巨噬细胞阳性，说明病灶以炎性组织细胞为主（炎性病变特征）；c、 缺少PSP关键指标：PR、NapsinA（PSP间质瘤细胞几乎全PR阳性，本报告没做/阴性）；SMA仅间质血管平滑肌阳性，是正常血管标记，不代表肿瘤间质。那为什么肉眼看着像血管瘤，但病理不是呢？一是大体肉眼误区：病灶脉管扩张、间质充血纤维化，肉眼切面红润、边界光滑，影像学+大体外观高度酷似硬化性血管瘤；二是镜下金标准说了算：显微镜下没有肿瘤性结构，只是慢性炎症→肺泡增生+间质纤维化+血管扩张（炎性假瘤/机化结节类病变），所以病理正式排除硬化性血管瘤。从这个病例中，其实我们可以学习与总结到不少知识。回顾分析与总结让人进步，积累更多临床经验！
