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摘要

目的

比较中药软膏按摩、推拿及二者分别联合针刺治疗膝骨关节炎（KOA）的长期疗效与复发情况。

方法

在中国多个城市开展了一项多中心、前瞻性、观察性真实世界研究。共纳入2143例KOA患者（其中83.76%为女性），根据患者偏好前瞻性分配至中药软膏组（n=312）、推拿组（n=403）、中药软膏+针刺组（n=237）或推拿+针刺组（n=1362）。所有治疗均进行5–10次。采用视觉模拟量表（VAS）评估膝关节平均疼痛程度，采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）及Lequesne指数评估膝关节功能障碍（功能与严重程度）。同时计算KOA的2年复发率。

结果

各组治疗后WOMAC、VAS及Lequesne评分均显著下降。中药软膏组在治疗后2–10个月的VAS评分最低。复发率从低到高依次为：中药软膏组、推拿组、推拿+针刺组、中药软膏+针刺组。总体2年最高复发率为33.97%，18个月后趋于稳定。KL分级为II级的患者长期结局最佳（2–24个月复发率为16.16%–30.85%）。未发生严重不良事件。

结论

中医保守治疗（中药软膏疗法、推拿及联合针刺）在KOA管理中显示出安全性。KL分级较低（0–III级）的患者从更长疗程（≥10次）中获得更大临床获益，疗效可持续长达2年。对于疼痛与活动障碍，中药软膏疗法或联合针刺方案可在早期（最初5次治疗内）提供最佳改善。对于症状轻微的患者，强化联合方案并未带来额外的累积获益。

关键词： 真实世界研究；中药软膏按摩疗法；推拿；针刺；膝骨关节炎

该文章于2025年发表于Complementary Therapies in Medicine上，中西合璧栏目特将此文编译以飨读者。

前言

膝骨关节炎（KOA）是一种以膝关节软骨退行性改变及继发性骨赘形成为特征的慢性关节疾病，全球约2.5亿人受累。近年来，该病在年轻人群中的患病率逐渐上升，约30%的45岁以上人群存在KOA的影像学证据。该病病程长，表现为疼痛、关节僵硬及活动受限，给社会带来显著的经济负担。KOA的主要治疗目标为缓解疼痛、恢复功能并维持低复发率。遗憾的是，目前尚无根治方法，因此长期症状管理和低复发率至关重要。

在中国，中药软膏按摩疗法（Co）、推拿及针刺等中医保守疗法广泛用于KOA的治疗。这些疗法初步显示出临床获益，但其长期疗效与稳定性仍存在争议。例如，既往一项网状Meta分析提示，手法联合针刺可能改善KOA的治疗结局，但结果不够稳健，需进一步验证。本团队前期临床研究已证实，Co疗法（外用中药软膏联合按摩）可显著改善KOA的短期症状，但其长期疗效仍有待探索。

为进一步阐明非药物疗法在KOA保守治疗中的作用，我们开展了一项真实世界研究，观察推拿疗法与Co按摩疗法的疗效。鉴于联合针刺治疗是否能为KOA带来更多获益仍存争议，本研究同时观察了推拿或Co疗法分别联合针刺治疗对KOA疗效的影响，旨在明确Co及推拿疗法联合针刺对KOA长期疗效的作用，为临床推广应用提供可靠证据。

材料与方法

2.1 患者筛选

本研究严格遵守真实世界研究的STROBE声明，采用前瞻性观察性队列设计。治疗选择基于患者偏好及实际临床决策，研究者不强制分配干预措施。数据收集涵盖多中心常规临床实践环境，以反映真实世界中的有效性。本项真实世界、多中心、前瞻性、观察性队列研究旨在评估Co疗法、推拿疗法及联合针刺治疗对中国KOA患者的长期疗效。研究于2021年至2023年在中国新疆维吾尔自治区12家医院的参研中心进行。研究获得新疆维吾尔自治区中医医院伦理委员会批准（批件号：2021XE0207–1），并在中国临床研究注册中心注册（注册号：ChiCTR2200060281）。

根据2019年美国风湿病学会膝骨关节炎诊断标准，纳入年龄18–70岁、确诊为KOA的患者。排除符合以下任一标准者：（a）精神疾病患者；（b）因其他不可抗拒因素无法理解、无法准确表达或无法完成随访者；（c）患膝既往接受过手术治疗（包括2年内接受过关镜手术）者；（d）有阿片类止痛药、镇静催眠药及酒精滥用史者；（e）患有其他膝关节疾病（如结核、肿瘤、感染性疾病如化脓性关节炎或骨髓炎）；近期膝关节外伤（2–3周内）；或关节周围皮肤损伤、血管损伤或神经损伤者；（f）研究期间参与其他膝骨关节炎相关研究者。

2.2 研究设计

患者在医生协助下完成基线数据登记，包括民族、性别、发病年龄、体重指数（BMI）及其他疾病史等基本信息。随后由医生独立完成问卷剩余部分，内容包括KOA相关检查结果及治疗信息。在1–2次治疗后，患者在医院内或通过电话访谈在医疗助理协助下完成随访问卷，内容包括疗效评级及KOA复发情况（研究流程图见图1）。

Figure1. 患者招募、分组及研究流程图。

2.3 临床疗效评估

于入组时、治疗结束后及随访期间评估KOA的恢复程度。评估指标包括：WOMAC评分（0–96分）、VAS评分（0–10分）及Lequesne指数（0–24分）。根据患者意愿分组，包括：Co组、推拿组、Co+针刺组、推拿+针刺组，并进行相应干预。

2.4 干预方法

干预方案：每个干预方案以5次治疗为1个疗程。受试者接受1–2个疗程。

2.5 Co组

患者仰卧于治疗床，下肢自然伸直，患膝下垫薄枕使膝关节微屈，医生立于患肢侧。医生站在患侧，将培元通滞软膏（新疆维吾尔自治区中医医院提供）3–6g/次涂于患膝关节，采用擦法、揉法、按法及灸法治疗3分钟。培元通滞软膏主要成分为巴戟天、淫羊藿、白薇、药西瓜、辣椒等药材（四川紫宁中药饮片有限公司，批号：20220241）。

2.6 推拿组

手法分为三部分：放松肌群、点穴及关节活动。

2.7 推拿+针刺组

推拿操作同推拿组。针刺前清洁治疗区域。患者取侧卧位，医生先完成针刺手指及治疗区域的消毒，再进行针刺操作。使用一次性无菌针灸针（直径：0.25–0.35mm [28–33号]；长度：25–40mm [1–1.5英寸]）。电针治疗连接KWD-808-I型电针治疗仪。穴位：主穴：梁丘、血海、内膝眼、犊鼻、足三里、膝关、鹤顶、阳陵泉。进针后行针3–5次以得气，然后在犊鼻（ST35）和内膝眼（EX-LE4）连接电针仪。连续波刺激，持续30分钟。

2.8 Co+针刺组

Co+针刺组先接受针刺治疗，后进行Co治疗。针刺方法和Co操作分别同针刺组和Co组。

2.9 临床疗效评估

2.9.1 疗效指标

2.9.1.1 主要结局指标

VAS评分：评估日常生活中膝关节平均疼痛程度。VAS评分范围为0–10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，分数越高代表疼痛越严重。评分标准：0分=无痛；1–3分=轻度疼痛（可正常活动）；4–6分=中度疼痛（影响工作，可自理）；7–9分=重度疼痛（活动受限，影响睡眠及日常生活活动）；10分=剧烈疼痛（无法忍受）。

2.9.1.2 次要结局指标

WOMAC评分：评估患者过去48小时内膝关节疼痛、僵硬及活动困难程度。WOMAC评分包含24个问题，总分96分，包括三个维度：膝关节疼痛（20分）、膝关节僵硬（8分）及日常活动（68分）。WOMAC评分越高表示症状及功能越差。需协助理解评估的受试者在帮助下完成表格以确保准确性。

Lequesne指数：该指数用于量化膝关节功能障碍的严重程度，包含三个领域：疼痛或不适（5项；0–8分）、最大行走距离（2项；0–8分）及日常生活活动（4项；0–8分），共11项。

2.9.2 复发率指标

2.9.2.1 KOA的年复发率

（a）复发率定义：参照《中医骨关节炎诊疗指南（2020年版）》中KOA复发的定义：视觉模拟量表（VAS）评分>7分；疼痛持续存在；疼痛剧烈时难以入睡；膝关节肿胀且功能受损；膝关节跛行甚至无法行走。满足上述任意一项者即判定为复发。复发率（%）=（组内复发例数÷组内有效总例数）×100%。（b）每位患者复发事件频次；（c）在2年随访期内评估复发状态（是/否）。

2.9.2.2 随访

所有随访通过电话联系受试者进行。随访期为1–2年，记录KOA临床症状的发生频率。

2.9.2.3 安全性指标

一般体格检查：体温、脉搏、血压、呼吸等。

2.10 统计分析

采用SAS JMP 10.0进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验评估正态性。正态分布数据以均数±标准差表示；组间比较采用独立样本t检验（两组）或方差分析（多组），两两比较采用LSD事后检验。非正态分布数据以中位数（四分位间距）表示；组间比较采用Mann-Whitney U检验（两组）或Kruskal-Wallis H检验（多组），两两比较采用Steel-Dwass事后检验。分类变量以频数（百分比）表示。若期望频数<5，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。缺失数据采用随机插补法填补。采用重复测量方差分析比较两组间不同时间点的VAS评分。采用Pearson相关分析分析VAS与Lequesne指数评分之间的关系。按KL分级分层分析VAS评分；采用方差分析比较各KL分层内不同治疗组间的差异，两两比较采用LSD事后检验。统计学显著性定义为双侧p值<0.05。基于既往研究，最小临床重要性差值（MCID）阈值定义为纳入研究基线值的20%波动，并进行计算。

结果

3.1. KOA患者的基线特征

本研究共纳入2143名受试者（Co组312例，Co+针刺组237例，推拿组403例，推拿+针刺组1362例），其中汉族749例，少数民族1394例；女性1795例（83.76%），男性348例（16.24%）；单膝KOA患者168例，双膝KOA患者1975例。患者的其他基线数据详见表1。

Table1.  KOA患者的基线特征。

3.2. 主要结局

3.2.1. VAS评分结果

对于左膝受累的患者，中药软膏按摩疗法在治疗1个疗程（5次治疗）后，对KL分级为1级的KOA患者似乎更有效；对于KL分级为2级的KOA，软膏按摩联合针刺治疗似乎比其他治疗选择更有效。当患者KL分级达到3级或以上时，各疗法之间的疗效无显著差异；在治疗2个疗程（10次治疗）后也观察到类似结果。然而，对于右膝受累的患者，中药软膏按摩疗法在治疗1个疗程（5次治疗）后，似乎为KL分级为3级的KOA患者提供了更好的镇痛获益。治疗后2–10个月期间，与其他组相比，Co组的双膝平均VAS评分均显著更低，其次依次为推拿组、推拿+针刺组和Co+针刺组（Co组 < 推拿组 < 推拿+针刺组 < Co+针刺组；表2）。

Table 2.  VAS评分结果。

3.3. 次要结局

3.3.1. Lequesne指数和WOMAC评分结果

与治疗前相比，Co组、Co+针刺组、推拿组和推拿+针刺组治疗后的Lequesne指数和WOMAC评分均显著降低，差异具有统计学意义（表3）。

Table 3.  Lequesne指数与WOMAC评分结果。

3.4. 相关性分析结果

左膝和右膝的VAS评分与Lequesne指数评分均呈强正相关（P<0.001）。按组别分层分析，双膝的VAS与Lequesne指数评分之间均观察到强正相关性（所有P<0.001；表4）。这表明，无论左右侧别，所有中医非药物疗法可能主要通过缓解疼痛来改善膝关节功能。

Table 4.  VAS评分与Lequesne评分的相关性分析结果。

3.5. KOA的累积复发频率与复发率

经中医非手术治疗后，KOA在2年内的最高复发率为33.97%，且从第18个月开始，KOA复发率无明显上升趋势（表5）。

Table 5.  KOA患者的累积复发率（n=2314）。

亚组分析结果显示，在治疗后6/12/24个月时，各组间比较结果一致，KOA复发率由低到高依次为Co组、推拿组、推拿+针刺组和Co+针刺组，详见表6。具体复发次数见表7。

Table 6. 各组治疗后6个月、12个月及24个月累积复发率的比较 n（%）。

Table 7. 各组治疗后6个月、1年及2年累积复发次数的比较。

3.6. 左膝不同KL分级的累积复发率

左膝不同KL分级累积复发率的结果显示，包括Co、推拿、推拿+针刺及Co+针刺在内的中医保守治疗对KL分级为II级的患者长期疗效最佳，在2–24个月的随访期内复发率为16.16%–30.85%；其次是I级（17.49%–34.75%），随后是III级（30.83%–41.99%）和IV级（33.33%–56.67%），详见表8。

Table 8. 左膝按KL分级分层的累积复发率分布。

3.7. 不良事件

患者治疗期间一般生命体征平稳，未出现明显的严重不良事件，详见表9。

Table 9. 患者治疗期间的一般生命体征。

讨论

本生物力学环境影响KOA的疾病进程。下肢生物力学结构稳态的失衡与对线异常是骨关节炎发病的危险因素，更重要的是，也是骨关节炎进展的危险因素。模型预测表明，超过50%的症状性膝骨关节炎患者在其一生中将接受全膝关节置换术。指南指出，为骨关节炎患者提供一套非药物干预措施，包括健康教育、减重以及以强化下肢肌肉为目标的有组织运动干预锻炼，通常能有效改善患者的疼痛及膝关节功能状态。然而，在中国，尤其是在一些医疗资源相对匮乏的地区，有效的运动指导稀缺；而对于KOA患者来说，减重和坚持锻炼并非易事，这导致KOA患者的康复更加困难。患者更倾向于选择以中医相关保守疗法作为KOA的主要治疗选项。

Co疗法是一种将中药外用与推拿手法相结合的特殊治疗方法。Co疗法可长时间发挥疗效，适合慢性病的长期治疗。同时，其使用相对简单方便，可操作性强，将药物作用与物理刺激融为一体，形成一种高效、安全的治疗模式。推拿疗法以手法为核心，通过力学及能量调节作用于人体的生理与病理状态。针刺疗法具有独特的经络理论和显著的镇痛临床效果，已获得全球广泛认可。这些中医外治疗法在中国广泛应用于各临床科室及预防保健领域。本项真实世界研究报告了中医保守治疗的长期疗效，旨在为临床决策提供参考。

我们开展了一项多中心真实世界研究，旨在评估中医保守治疗（Co、推拿及联合针刺）对KOA患者的临床疗效及长期结局。该研究涉及中国欠发达地区——西北地区的12个中心，包括至少10家三级甲等医院。超过67%的KOA患者来自中国少数民族。既往研究显示，与男性相比，女性KOA患者的影像学表现及症状更为严重；年龄增长是KOA的危险因素；约31%的骨关节炎患者伴有≥5种合并症。这些基本人口学特征与本研究结果相似。本真实世界研究的结果表明，KOA在女性中的发病率高于男性，且发病年龄倾向于55岁及以上。此外，我们发现高血压是KOA最常见的合并基础疾病，但这也可能受到地域因素的影响。

在干预结束时，所有干预措施（Co、推拿、Co+针刺、推拿+针刺）均显著改善了疼痛和膝关节活动度，且改善幅度超过了最小临床重要性差值阈值。更长的疗程（接受10次治疗）可能带来更多的临床获益，尤其是对于KL分级较低（0–III级）的患者。此外，我们在第二疗程的KL亚组分析中发现，推拿组、Co+针刺组和推拿+针刺组之间的VAS评分差异无统计学意义，这可能提示：在完成1个疗程治疗后，临床医生可以根据非KL分级I级患者的偏好，为其制定后续的中医非药物疗法治疗方案。Co疗法显示出优于其他干预措施的疗效，其受试者的复发率更低。然而，其镇痛优势似乎仅限于治疗后最初10个月内。此外，联合针刺治疗并未提高Co疗法或推拿疗法治疗KOA的临床效果；但这并不意味着针刺疗法单独治疗KOA无效，因为既往研究也已证实针刺在KOA治疗中的优势作用。针刺在缓解KOA患者疼痛及改善身体功能方面可能具有显著的临床效果，且更高的针刺剂量可能促进针刺效果的增强。我们认为，联合治疗未带来额外获益可能源于本队列患者整体病情较轻。联合治疗方案可能掩盖了针刺治疗的效果。这表明，对于轻度KOA患者，过度联合治疗可能不会产生累积治疗效应，因为基础治疗方案可能已经覆盖了患者所需的治疗效果。

尽管KOA有时被视为一种不可避免地会恶化的疾病，但自然史研究显示，大多数患者在六年的观察期内症状变化甚微。而我们的研究结果显示，即使经过中医非手术治疗，KOA仍具有不容忽视的复发概率。治疗后2至24个月的复发率介于19.27%至33.97%之间，且在18个月后未见显著上升趋势。这些结果不仅提示了KOA早期治疗的重要性，也为临床疗效的维持周期提供了参考。此外，由于纳入的KOA受试者多数存在左膝受累，我们对左膝的KL分级进行了亚组分析，结果显示：Co、推拿、Co+针刺和推拿+针刺治疗的长期疗效可能对KL分级I~III级最佳，而对KL分级IV级的疗效有限。同时，在相关性分析结果中，我们证明了中医非药物疗法对KOA的优势作用，即中医非药物疗法可以通过降低患者的疼痛水平来改善其膝关节功能。这些发现提示上述疗法对KOA人群具有一系列治疗优势，并可能为临床医生制定KOA治疗策略的决策提供参考。

结论及局限性

中医保守治疗（Co疗法、推拿、针刺及联合方案）对KOA的管理是安全的。对于KL分级较低（0–III级）的患者，更长的治疗疗程（至少接受10次治疗）将带来更大的临床获益，其疗效可能持续至治疗后长达2年。在治疗的初始阶段（前5次治疗），选择Co疗法或包含针刺的综合治疗方案在改善膝痛及活动功能方面可提供最佳的临床获益。对于KOA症状轻微的患者，更密集的中医联合治疗方案可能不会产生额外的累积治疗效果。

研究的地理局限性是本研究最大的不足之处。本真实世界研究在中国欠发达地区开展，因此结论可能受到地理位置的影响。此外，在临床治疗中，我们发现研究人群中女性多于男性，且患者可能在心理层面普遍偏好无创治疗而拒绝针刺治疗，因此需要考虑到这些患者的心理因素可能对结果产生偏倚，尽管我们在附件2中进行了数据的敏感性分析。在假设检验中，较大的组别可能更容易“掩盖”较小样本组的效果，或人为地产生显著差异。尽管我们的统计方法中使用了协方差分析，但仍难以校正未测量的混杂因素。最后，在我们的研究中，KOA患者多为左膝受累，且KL分级为I级及以上，这也可能影响结果的稳定性。我们未来的研究方向还应旨在通过随机对照试验设计来确保各组之间更均衡的样本量。

中西合璧述评

该多中心研究纳入2143例KOA患者，比较了中药软膏按摩、推拿及联合针刺的2年疗效与复发情况。结果显示：四种方案均显著改善疼痛与功能，安全性良好；中药软膏按摩镇痛最优、复发率最低；联合针刺对轻症无额外获益；KL II级患者长期结局最佳，疗程≥10次效果更佳，18个月后复发趋于稳定。优点是大样本、长随访（24个月），真实世界设计贴近临床实践；多维度评估（疼痛、功能、复发）；首次系统报告中医外治法长期复发率；提出“KL 0–III级疗程≥10次”“轻症无需联合”等明确临床建议。不足之处包括样本仅限西北地区，外推性受限；女性占比过高（83.76%），存在性别偏倚；非随机分组（患者偏好），组间样本量悬殊，可能有选择偏倚；缺乏假针刺对照，无法排除安慰剂效应；联合针刺未显效的解释缺乏分层验证。总之，该研究为中医保守治疗KOA提供了有价值的真实世界证据，但需更多随机对照试验验证。

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