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前言：检查发现肺结节若是考虑早早期肺癌范畴的，许多结友会多处问诊咨询，可往往不同医生给的意见并不一致，甚至即使国内顶级大咖级别的也会有所出入。此时结友往往就会无比迷茫与困惑：真相到底是什么？应该听谁？该怎么办？连专业大咖都不一致的诊断意见，你让门外汉的患者如何选择？这是很滑稽与无奈的事。今天分享的这位结友年轻，才二十几岁，问过多位顶级大咖仍显迷茫，遂再来咨询我。我们来看看他的情况。

病史信息： 

基本信息： 

男性， 27岁。

主诉：

左下肺结节随访。

现病史：

患者因左下肺结节就诊。患者于2021年12月、2024年12月、2025年3月、2025年9月及2026年3月多次行胸部CT检查。影像学资料显示左下叶多发结节，其中主病灶为囊腔型结节，有微小血管进入，对比前片（2024年12月）密度增加，由磨玻璃稍高密度变为基本实性。其余两处为微小磨玻璃结节。患者曾线下及线上咨询多位专家，诊断意见包括惰性结节、混合磨玻璃结节、原位癌可能、微浸润可能等。患者目前无特殊不适主诉。

辅助检查：

2024年12月至2026年3月多次胸部CT提示：左下叶多发结节。主病灶为偏实性囊腔结节，有微小血管进入，对比前片（2024年12月）密度增加，由磨玻璃稍高密度变为基本实性，考虑至少微浸润性腺癌可能。另见两处微小磨玻璃结节，轮廓清楚，密度不淡，考虑不典型增生或原位癌可能性大；另一处密度淡，随访持续存在，考虑肺泡上皮增生可能性大。

要求提供的帮助：

2021年体检发现双肺多发微小，小栗粒状结节。最大位于左肺下叶6.3mm中间伴空腔。22.23年没随访复查，24年12月单位体检发现双肺多发性微小，小栗粒状结节，最大位于左肺下叶7X6mm中间伴空腔。25年3月复查结节无变化，25年9月复查结节无变化，26年3月又复查结节无明显变化。麻烦叶主任帮着看看主病灶结节的实性成分，有没有变化，实性成分占比是多少？是否需要马上手术？还是继续随访观察？主病灶能否消融？其它微小结节还麻烦叶主任帮着看看有无变化？拜托🙏🙏谢谢您！

影像展示与分析：

先来看2026年3月最近的影像：

病灶A：左下背段见微小淡磨玻璃结节伴有小血管进入，整体轮廓较清，灶内似乎密度稍低。

病灶B：左下另处微小结节，轮廓与边界清楚，不是太淡，但也没有纵隔窗可见的实性成分。

病灶C：左下主病灶囊腔型病灶，边缘略毛糙，囊壁密度不均，部分密度较高显实性。

再回头看此前的影像：

2021年10月时病灶B当时就有，比现在略小。病灶A与病灶C未见，因为当时不是薄层，所以主病灶C也可能恰好未扫描到。

2024年12月时病灶B仍微小，较淡，轮廓清。

病灶C囊腔灶，囊壁稍不均，整体轮廓与瘤肺边界清。

2025年9月时病灶A也是淡而微小的磨玻璃结节，血管贴边。

病灶B在2025年9月时比2021年略显明显，与2026年3月区别不大。

病灶C当时也是囊腔灶，但囊壁密度感觉没有现在高。

我的意见：

红色的是主病灶，偏实性的但囊腔的结节，有微小血管进入，对比前片密度略显增加，原来是磨玻璃稍高密度，现在基本上是实性的，要考虑至少微浸润性腺癌，甚至已经是浸润性腺癌，乳头型或腺泡型可能性大，当然总体仍小；桔色的是微小的磨玻璃结节，轮廓清楚，密度不是太淡，但说不是实性，以不典型增生或原位癌可能性较大些；黄色的密度淡，只有一个层面，且显模糊，但也是随访持续存在，考虑是肺泡上皮增生可能性大。如果是孤立的主病灶，那我是倾向单孔胸腔镜局部切了为妥。但现在多发，而且位置均较深，若进去了要将三处均切除，则可能得切基底段加背段的楔切，甚至切肺叶；要么只切主病灶，其他两处先随访，但那样的话，后续仍可能得在几年后当它们进展时再处理。换个角度看，年纪才27岁，左下三处结节，后续其实再检出其余结节的概率还是很大的，而主病灶虽然不纯，毕竟仍小，个人觉得若能6-9个月复查，仍是有随访空间的，若其风险增加再来划算大概率仍是可行的。所以基于病灶多、位置欠佳、年纪轻，我是稍倾向再随访下，但主意仍得你自己拿，风险无法我来承担。对于消融的考虑，目前指南与专家共识都不是说能替代手术，能手术的手术仍是首选，需要慎重考虑的。意见供参考！

后续交流：

结友说他咨询过其他多位医生：

可见有考虑原位癌的，也有考虑微浸润性腺癌的，不过都认为仍可随访且年度复查即可，只有上海肺科的S教授未明确多久复查。

影像详细解析：

病灶1：右上叶后段微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶2：左斜裂处微小结节，轮廓较清，甚小，密度不是很淡，考虑增殖灶或不典型增生也可能。

病灶3：右肺近水平裂处微小结节，密度稍显高，轮廓清，肺泡上皮增生可能性稍大。

病灶4：即前文病灶A，左下叶微小磨玻璃结节，较淡，有微小血管走向病灶。

病灶5：即前文病灶B，左下微小磨玻璃结节，轮廓与瘤肺边界清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶6：即前文病灶C，开始出现，淡磨玻璃密度，与血管关系密切。

血管进入以及灶内小空泡征，部分边缘有细毛刺征。

是囊腔型的病灶，囊壁密度较高且不均，整体轮廓清而边缘显毛糙。

囊壁部分成分显得实性，内壁不光滑，不像支气管壁。

囊壁不均质，边缘不光滑。

边缘部分也是较淡的磨玻璃。

边缘点状淡磨玻璃密度。

冠状位见病灶是磨玻璃密度的小囊腔灶，囊壁不均质且部分密度偏高。

矢状位密度更显较高，且有血管进入。

感悟：

左上这个主病灶是明显的囊腔型肺癌，虽然较小但囊壁密度不均且有部分基本上呈实性，也有小血管进入。按我们之前的囊腔型肺癌的经验，同等密度下它的恶性程度或病理类型要比非囊腔型的稍严重，所以我的考虑是此灶要考虑微浸润性腺癌可能性大，也不能完全除外浸润性腺癌。但对于是否已经到了必得手术的程度来说，这一要看病灶本向大小形态；二要看病灶所处的位置是否能亚肺叶切除；三要看是否是多发结节；更重要的是四要看随访过程中进展速度快不快。虽然考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌高中分化的类型，但若是随访进展缓慢或甚微，风险总归仍不算高，加上位置深，切除要损失的肺功能多，又是多发结节，所以处理并不是说就要积极。诸多大咖意见的不一致也是表现在考虑病灶性质方面，对于处理倒都是建议年度随访的。只是我觉得可以略缩短点随访间隔。我一直强调要从风险高低角度来考虑干预的时机，所以个人想法性质较大咖们认为的稍严重，随访间隔建议稍缩短，手术紧迫性仍不强。期待以后病理证实最终的类型。

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