【中西合璧】麻醉诱导后穴位刺激并未减轻肝切除术后恶心呕吐：一项多中心双盲临床试验
时间：2026-05-08 20:30:39 热度：37.1℃ 作者：网络
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术后恶心呕吐（PONV）的预防是加速术后恢复（ERAS）的关键组成部分。然而，尽管双联或三联止吐疗法已被广泛使用，特定患者群体中的 PONV 发生率仍居高不下。来自《柳叶刀》的流行病学数据显示，中国承担着全球最高的乙型肝炎病毒（HBV）感染负担， 占全球2.4亿慢性 HBV 感染病例的近三分之一 。若不采取干预措施，20%-30%的慢性乙型肝炎病例会沿临床病程进展至肝硬化和/或肝细胞癌，通常需要手术治疗。对于接受肝切除术的患者， PONV可能加重出血并发症并延长住院时间。值得注意的是，一项前瞻性队列研究报道肝切除术后PONV发生率为 53.3%。
近期研究表明，针灸相关疗法（尤其是经皮电穴位刺激法（TEAS））可能在围手术期带来诸多益处，包括减轻 PONV 症状并保护胃肠功能。然而，关于TEAS的应用仍存在研究空白。
防止肝切除术围手术期管理当前实践中发生PONV。首先，尽管在PC6（内关）穴位施加TEAS在普通外科人群中已显示出止吐效果，但其在肝脏手术中的特异性疗效尚未得到验证。其次，包含地塞米松和5-HT3受体拮抗剂的标准多模式止吐方案被广泛用于预防PONV。2015年关于PC6穴位刺激预防PONV的综述强调了明确穴位刺激在联合药物预防方案时能否进一步改善PONV的重要性。最后但同样重要的是，现有研究的方法学局限性（主要为非盲法设计）引发了对预期偏倚可能混淆结果的担忧。为填补这些证据空白，我们开展了这项多中心双盲随机对照试验，旨在评估在现行PONV预防方案下术中TEAS在肝脏手术中的有效性。本研究的报告遵循《试验报告统一标准》（CONSORT）和《人工智能报告透明度指南》（TITAN）。
方法
研究设计与患者
这项多中心、前瞻性、随机临床试验在三家三级医院开展，并已获得各中心机构审查委员会（西京医院、河南中医药大学第一附属医院、青海省人民医院）的批准。该研究已在ClinicalTrial.gov网站注册（注册号：NCT 05396716）。所有参与者均签署了书面知情同意书。
符合入选标准的患者均为计划在全身麻醉下接受择期肝切除术的患者。排除标准包括：年龄小于18岁；体重指数<18 kg/m ² 或>30 kg/m ² ；美国麻醉医师协会（ASA）分级>III级；存在经皮肝穿刺电刺激（TEAS）禁忌症（刺激部位皮肤损伤或感染、植入电子设备）、药物或酒精滥用史、神经系统或精神疾病史；以及妊娠期或哺乳期女性。
随机化与盲法
受试者通过安全的网络随机化系统（Randomiser for Clinical Trial Lite ，medsharing）以1:1的比例被随机分配至TEAS组或对照组。随机化序列采用置换区组法生成，并按治疗中心进行分层。进入手 术室后，一名独立研究者（未参与麻醉管理或结局评估）登录随机化系统以公布分组结果。TE- AS干预措施在麻醉诱导后立即开始，并持续贯穿整个手术过程。两组患者均在穴位处放置电极并连接刺激器。干预实施者会确定每位患者可耐受的最大电流强度，达到该强度后即关闭刺激器。麻醉诱导后，TEAS组患者的刺激器设置由干预实施者立即调整并启动刺激；对照组患者的刺激器设置仅进行形式上的调整，未实际开启设备。随后将刺激器置于一个不透明的盒内，以防止手术室工作人员识别出治疗分配方案。在整个研究期间，患者、麻醉医师、结局评估员及病房工作人员均不知晓具体的治疗分配情况。
干预措施
经皮电穴位刺激（TEAS）操作严格遵循《针灸对照试验报告标准》。表面电极双侧置于PC6穴位，并连接至刺激器（Hwato SDZ -V；中国苏州医疗器械有限公司）。该设备输出交替的疏密波，波频率（2 Hz和10 Hz）。
整个过程分为两个周期进行。刺激强度根据每位患者的最大耐受阈值进行个体化调整，同时保持典型的得气感觉（即刺激部位的沉重感、麻木感和胀满感）。在TEAS组中，双侧穴位刺激从麻醉诱导后立即开始持续至手术结束。麻醉诱导后即注射丙泊酚和舒芬太尼后意识丧失的状态。对照组受试者的电极放置方式相同，但始终保持非激活状态。
过程
术中实施了标准监测方案，包括持续心电图监测、脉搏血氧饱和度监测、有创动脉血压监测以及用 于评估麻醉深度的Narcotrend指数测量。麻醉诱导采用咪达唑仑（0.03–0.05 mg/kg）、舒芬太尼 （0.3–0.5 μg/kg）和丙泊酚（1.5–2.5 mg/kg），并给予罗库溴铵（0.6 mg/kg）以辅助气管插管。麻醉维持采用七氟烷（年龄校正MAC值为1–1.5）、瑞芬太尼输注（0.1–0.3 μg/kg/min）和右美托咪定（0.4 μg/kg/h），必要时追加罗库溴铵推注。手术切口前给予帕瑞昔布钠（40 mg静脉注射）和地塞米松（10 mg静脉注射）进行预防性镇痛。整个手术过程中Narcotrend指数维持在40至60之间。止吐预防措施包括帕洛诺司琼（0.25 mg静脉注射），并在手术结束前给予羟考酮（5 mg静脉注射）用于术后疼痛控制。拔管后，患者被转入麻醉后监护室（PACU）进行恢复。术后镇痛采用静脉患者自控镇痛（PCA）系统维持，该系统设定为输注含舒芬太尼（100 μg）和羟考酮（20 mg）的生理盐水溶液，背景输注速率为0.015 ml/kg/小时，推注剂量为0.015 ml/kg ，锁定间隔时间为10分钟。
结果
主要结局指标为术后24小时内 PONV的发生率。次要结局指标包括：术后24小时和48小时PACU住 院期间 PONV、恶心和呕吐的视觉模拟评分（VAS）；PACU住院期间及术后48小时 PONV的发生率；手术结束至恶心呕吐发作的时间间隔；术后24小时和48小时PACU住院期间疼痛的VAS评分；术后24小时和48小时的PCA总尝试次数及有效PCA给药次数；术后24小时和48小时的15项恢复 质量量表（QoR-15）评分；术后住院时间；术后下床活动、排气及开始经口进食的时间；住院期间的主要并发症；以及术后6个月的死亡率。
统计分析
主要结果是术后24小时内 PONV的发生率。根据先前的一项报告 ，我们预计接受肝切除术患者的 PONV发生率为55% 。基于我们的初步研究，假设TEAS术后 PONV发生率可降至33% ，为以 α=0.05（双侧检验）和80%的检验效能( β=0.2）检测到这一降低幅度，每组需要72例患者。考虑到潜在的10%失访率，我们共纳入158名受试者（每组79例），以确保足够的统计效能。
数据分析主要基于改良的意向性治疗人群进行，该人群包括所有随机分配、启动研究干预且未撤回知情同意的参与者。主要终点采用未调整的χ ²检验进行比较，结果以相对风险（比值比，OR）及95%置信区间表示；主要结局结果还额外报告了绝对风险差（RD）及其95%置信区间。预先定义的亚组分析按性别、吸烟史、晕动病史、化疗情况及手术类型（腹腔镜手术或开腹手术）进行。
对于次要终点，采用二项结局的广义线性模型计算了比值比（OR）和相对风险（RD）及其95% 置信区间（CI）。组间评分比较采用有序逻辑回归分析。事件发生时间结果（排气时间、 口服水 摄入时间、下床活动时间及出院时间）通过Kaplan-Meier生存分析结合对数秩检验进行分析。采用 单变量Cox比例风险模型计算风险比（HR）及其95% CI。
由于数据点缺失率低于5% ，未采用任何插补方法。我们将次要结局视为探索性指标，因此未进行多重性调整。事后敏感性分析包括按方案集（PP）对主要结局的分析。分别对人群恶心和呕吐的发生率进行了分析。同时采用混合效应逻辑回归分析，以阿片类药物剂量和疾病类型作为固定协变量，试验中心作为随机效应。统计学显著性定义为双侧p值<0.05。统计分析采用SPSS25.0软件包（IBM SPSS Inc.，Chica-go，IL，USA）和RStudio 4.3.0（RStudio，Boston，MA，USA）完成。
结果
患者特征
在2022年6月5日至2023年5月17日期间，共筛查了201名患者，其中161名被随机分配至TEAS组和 对照组。末次随访时间为2023年11月17日。TEAS组有1名患者取消手术，对照组有1名患者撤回知 情同意书，这两名患者均被排除在mITT分析之外。由于方案变更，TEAS组有4名患者、对照组有2 名患者被排除在PP分析之外。因此，PP分析集包含TEAS组76名患者和对照组77名患者（图1）。 受试者平均年龄为53.3（标准差9.2）岁；女性54名（占34.0%）。未收集种族和民族数据。两组基线特征均衡（表1）。
主要结局指标
在mITT分析中，术后24小时内 PONV的发生率在TEAS组为23.8% ，在对照组为26.6%（OR = 0.86,95% CI：0.42–1.76；p = 0.68）。基于0.05的显著性水平，两组之间未发现统计学差异的证据。在符合方案集人群中结果一致（OR = 0.89,95% CI：0.43–1.83；p = 0.75）（表2）。
次要结局指标
采用mITT分析显示，术后24小时和48小时通过 PONV量表评估的 PONV评分与VAS评分均未检测到统计学显著差异（表3）。对于麻醉后监护室（PACU）期间的恶心VAS评分，TEAS组显示出统 计学显著优势（中位数范围：0.2 vs 0.3 ；p=0.046）。疼痛VAS评分分析显示，在所有术后评估时 间点均未发现组间存在统计学显著差异（表3）。然而，与对照组相比，TEAS组在术后24小时的PCA总尝试次数（2.7±3.3 vs 3.5±6.1 ，p=0.02）和有效分娩次数（2.6±3.3 vs 3.5±6.0 ，p=0.02）均较少。术后48小时，两组间的PCA总尝试次数和有效分娩次数无差异。此外，术后24小时和48小时的吗啡当量阿片类药物总消耗量在两组间亦无差异。各治疗组间的QoR-15评分均未检测到统计学显著差异（表3）。
对术后排气时间、 口服进食时间及下床活动时间的分析显示，两组之间无统计学显著差异（图2）。尽管TEAS组有两名患者在术后6个月内死亡，而对照组无死亡病例，但两组间的死亡率差异无统计学意义（p=0.1 ，表2）。
亚组分析与敏感性分析
主要的结果在按性别、化疗方案、晕动病、吸烟状况及手术类型（腹腔镜手术或开腹手术）划分的预定义亚组中总体一致，未观察到具有统计学意义的交互作用（图3）。以阿片类药物剂量和疾病类型作为固定协变量、试验中心作为随机效应的混合效应逻辑回归分析显示，术后24小时内 PONV 的发生率无显著差异（表2）。
讨论
我们的研究结果表明，在肝切除术后预防 PONV方面，术中TEAS联合标准双联止吐方案并未带来额外获益。两组间的PONV发生率无显著差异。关于 PONV的严重程度，尽管患者在麻醉后监护室（PACU）的恶心视觉模拟评分（VAS）存在统计学差异，但该差异缺乏临床意义（0分 vs 0 分）。据我们所知，这是首项相关研究。
一项关于TEAS对接受腹部手术患者 PONV效果的双盲临床试验。尽管TEAS已被认可为高风险患 者接受各类手术时多模式止吐预防方案的一部分，但我们的研究结果表明，制定合适的实施方案对TEAS的应用至关重要。
本研究结果呈阴性的首要原因可能是穴位刺激次数不足。与单次术中穴位刺激相比，在术前、术中及术后实施多阶段刺激方案可能更有效地减轻 PONV。Zhang等人开展了一项非劣效性试验，比较经皮电刺激（TEAS）与地塞米松在预防 PONV方面的效果。其结果证实，仅在“麻醉诱导前0.5小时、进入麻醉后监护室后立即以及离开麻醉后监护室后每3小时实施”的刺激方案，才能达到与8毫克地塞米松相当的疗效。另一项妇科腹腔镜手术研究表明，多时段TEAS相较于单时段 TEAS能提供更显著的预防性止吐效果及更持久的作用时间 。此外，结合穴位按压与电针疗法可能更为有效。根据我们的研究结果及先前文献，我们推测围手术期 TEAS需达到特定累积剂量和治疗时长方能发挥最佳止吐效果。在手术期间及术后多次实施TEAS治 疗，可能对 PONV 预防与治疗更具益处。
未在TEAS中观察到治疗效果的其他潜在原因可能是：所有参与者均接受了地塞米松和5-HT3 受 体拮抗剂的标准双重药物预防方案。此外，对照组的实际PONV 发生率仅为26.6%，远低于预期的55%。在此情况下，将单次术中TEAS给药加入这一标准化多模式止吐方案并未显示出额外获益。比较研究表明，经皮电穴位刺激（TEAS）与止吐药联用可增强PONV预防效果，但其疗效取决于 基线PONV 风险。在腹腔镜袖状胃切除术中，TEAS联合地塞米松/托烷司琼使PONV发生率从77.4%降至41.9%（相对降低45.9%）；而在妇科腹腔镜手术中，TEAS联合地塞米松的24小时PONV发生率为28%，而单独使用地塞米松为50%（OR 0.39,95% CI 0.17-0.89），与托烷司琼联合地塞米松的结果相当（26%，OR0.36,95%CI0.16-0.82）。然而，在使用地塞米松/帕洛诺司琼（本研究）时，对照组的PONV发生率仅为26.6%，这表明在低风险环境中，TEAS的叠加效应可能被掩盖——因为现代止吐药已能显著降低PONV 发生率。值得注意的是，TEAS在疗效上不劣于止吐药（p=0.857，对比托司琼），且已在乳腺手术中成功应用，这证实了其作为可行的非药物辅助疗法的价值，尤其适用于基线PONV发生率超过50%的中高风险人群。
这项试验的一个显著特点是干预措施始于麻醉诱导后，从而确保参与者对分组情况处于盲态。过去几年中，TEAS技术的 PONV管理问题一直存在争议，其中争议的核心在于刺激过程中参与者的揭盲现象。先前的研究均自称采用双盲设计，但可以观察到其研究方案实际上并未真正实现对受试者的盲态保护。例如，Jin的研究声称采用双盲设计，但干预措施是在术后病房内实施的，这 使得受试者难以保持盲态。
他们并不知晓自己的分组情况。此外，这种存疑的盲法在围手术期穴位刺激研究中极为常见。在研究穴位刺激镇静和镇痛效果的临床试验中，干预措施通常在患者意识清醒时实施，这使得无法保证受试者不知晓自己的分组情况。只有在麻醉诱导后开始实施干预措施，才能真正确保研究参与者的盲法有效。
本研究刺激的穴位为双侧PC6 。PC6是预防和治疗 PONV 最常选择的穴位 。然而，与单独刺激PC6相比，同时刺激PC6和L14穴位可能在全身麻醉后产生更强的预防性止吐效果 。此外，为实现其他治疗效果，可能需要选择不同的穴位。例如，足三里穴通常被用于预防术后肠梗阻。这种穴位选择的特异性也可能部分解释了为何本研究未能观察到TEAS对首次排气时间、口服进食时间和下床活动时间的影响。
我们观察到PCA的推注剂量较少，这与先前的研究一致。TEAS的镇痛效果可能源于对 PC6神经元的刺激,该神经元在术后镇痛研究中被广泛使用。然而，两组间的PCA阿片类药 物总用量无显著差异，表明TEAS的镇痛效果相对较弱。
局限性
本研究并非没有局限性。首先，我们承认PONV 发病率低于预期（对照组为26.6%，而样本量计算时假设为40%），这可能降低了研究的统计效能。事后效能分析显示，在观察到的实际发病率（23.8% vs. 26.6%）和N=160的情况下，检测40%相对风险降低的效能仅为27.7%（采用α=0.05的双侧检验），表明统计效能不足。因此，这一无显著性结果应被视为非结论性证据，而非明确证明无干预效果。未来需要采用更大样本量、针对实际PONV发病率设计的试验来验证或反驳我们的发现。其次，研究人群主要由男性参与者构成，而女性性别是PONV的独立危险因素。然而，我们预先设计的亚组分析显示性别与干预组之间不存在交互效应，表明性别并未影响TEAS的疗效。第三，由于本研究采用的TEAS方案仅限于麻醉诱导至手术结束期间的单次疗程，其刺激持续时间和累积剂量均存在固有局限。这种受限的应用方式可能是导致TEAS在预防PONV方面效果不佳的原因——因为在如此受限的条件下，该干预措施可能未能充分发挥其治疗潜力。此外，尽管我们在术后监护室（PACU）观察到TEAS组与对照组的恶心评分存在统计学显著差异，但实际差异值（0 vs 0）缺乏临床意义。
结论
总之，我们的研究表明：在现有止吐方案基础上，于PC6穴位额外施加术中TEAS ，并不能进一步降低肝切除术患者 PONV的发生率。然而，该TEAS方案可能有助于减少术后镇痛药物的需求。
中西合璧述评
经皮穴位电刺激（TEAS）因其无创性，安全性及有效性也成为近几年中西医融合领域研究的热点方向，众多的研究也证实了其在围术期对镇痛和恶心呕吐方面的有效性。但是在本研究中也提示了TEAS在围术期不同的时间应用可能效果会不一样。因此也提醒我们未来TEAS的研究将更加精准和深入，主要围绕以下几点展开：
1. 精细化参数研究：未来的研究重点将转向制定明确的、基于循证的TEAS技术标准。包括最佳的治疗时机（术前、术中或术后）、适宜的刺激强度与频率（如2Hz、100Hz）以及针对不同手术的最佳疗程。
2. 验证特定人群适应性：基于肝切除术等阴性结果，需要更多高质量研究来界定TEAS在哪些手术类型、哪些患者特征（如PONV风险评分高的患者）中最为有效或无效。
3. 机制研究的深化：未来的研究将更深入地探究TEAS的分子生物学机制，不仅限于神经递质和自主神经，还可能涉及基因表达和蛋白质组学变化，以期为精准使用提供理论依据。
4. 技术与应用的融合：可穿戴设备（如可穿戴TEAS腕带）的临床应用将得到更多关注，特别是其在治疗已发生PONV和院外管理方面的潜力。
总结而言，TEAS在围术期管理中拥有广阔前景，但并非万能。未来的方向是尊重科学证据（特别是阴性结果），聚焦于针对不同手术类型和患者的最佳方案，以及将这一技术无缝整合到以患者为中心的ERAS路径中。
文献来源：He S, Lv Z, Wang H, Yu N, Tuo X, Wang Y, Dong H, Cao J, Wang Y, Lu Z. Acupoint Stimulation After Anesthesia Induction Does Not Decrease Nausea and Vomiting After Hepatectomy: A Multi-Center Double-Blinded Clinical Trial. J Invest Surg. 2026 Dec;39(1):2653912. doi: 10.1080/08941939.2026.2653912. Epub 2026 Apr 20. PMID: 42003699.
