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我院收治一患者，女，27岁，因“停经39周，要求分娩入院”，患者平时月经规律，末次月经2024年04月20日，据孕早期彩超推算预产期2025年01月27日，核实孕周基本无误。停经1+月于资阳市中医医院查艾乙梅阴性，行彩超提示宫内早孕。停经后患者感恶心、呕吐、厌食等早孕反应，持续至孕8+月。孕期我院建卡及产检，孕早期行彩超提示M测值正常，患者拒绝行孕早期、孕中期唐氏筛查，孕期行无创DNA示低风险，孕中期胎儿心脏彩超及胎儿系统彩超提示未见明显异常，患者拒绝行孕中期75g0GTT试验，自诉孕期自行监测血糖正常，孕期查肝功、肾功未见明显异常，孕晚期查阴道B族链球菌无生长，孕中晚期无头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、心慌、心悸、胸闷、双下肢水肿及皮肤瘙痒等不适。现患者停经39周，偶有腹部发紧，无腹胀腹痛，无阴道流血流液，要求入院分娩，故入院。孕期精神食欲好，大小便正常，孕期体重增加约18kg。既往平素健康，否认高血压病史，否认冠心病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神病史。2年前因车祸致腰椎L2-3骨折，未行手术治疗，患有棘上韧带炎，考虑椎体骨折后有畸形愈合。传染病史:否认结核、肝炎等传染病史及密切接触史;手术史:否认手术史;输血史:否认输血史。过敏史:否认食物、药物过敏史;预防接种史:预防接种史不详。

【个人史】出生于本地。

【婚姻史】已婚育龄期女性，26岁结婚，配偶婚龄25岁，配偶体健，夫妻关系和睦。

[月经史】月经量中等，月经颜色:鲜红色，无痛经史，无血块，生育史:0-0-0-0。

[家族史】父母体健，否认家族遗传病史

体格检查

体温:36.5°C;脉搏:90次/分;呼吸:20次/分;血压:110/74mmHg;正力型体型，营养中等，自主体位，平静面容，神智清醒，查体合作。脊柱活动正常，脊柱生理性弯曲，L2-3有压痛及叩击痛。

专科情况

宫高35cm、腹围106cm，不规律弱宫缩、胎心音150次/分，坐骨结节间径9cm，头先露、未衔接.RO，胎膜未破，宫口容受50%，S-3，质中，居后，宫颈评分2分，胎儿估计3200g，坐骨棘不内聚，坐骨切迹宽度正常。

辅助检查

入院检查:血常规:白细胞数:5.32X10⁹/L，中性粒细胞百分比:58.10%，红细胞数:4.12X10¹²/L，血红蛋白浓度:135.00g/L，红细胞压积:41.00%，血小板数:225.00X10⁹/L，随机血糖:4.5mmno1/1。凝血酶原时间:10.3秒，部分活化凝血活酶时间:23.7秒，纤维蛋白原:6.12g/L，凝血酶时间:16.1秒。AB0血型正鉴定:0型，R(D)血型鉴定:阳性(+)。尿常规无异常。胎儿一级超声检查:胎儿数目:1个，羊膜腔数目:1个，BPD:9.25cm,HC:32.75cm,AC:33.94cm.FL:7.25cm,胎心率:140次/分，脐血流S/D:2.09,PI:0.76，胎盘位置:前壁，成熟度:I级，胎盘厚度:3.4cm,羊水最大深度:5.1cm,羊水指数:17.4cm,胎儿脐带:颈部可见脐带绕颈声像，超声提示:宫内妊娠，单活胎，头位，胎儿脐带绕颈一周。

心电图:窦性心律，短PR间期。

入院诊断:1.脐带缠绕(绕颈一周)2.高脂血症3.G1P0孕39+¹周宫内孕单活胎头位先兆临产

处理经过：

人院后，给予吸氧、拟在腰硬联合阻滞麻醉下行剖宫产术，术前禁食6h，禁饮4h。入室常规监测，心率99次/分，血压116/74mmHg，呼吸20次/分，SpO₂98%(鼻导管吸氧2.0L/min)。手术床头抬高15°。患者自觉无呼吸困难。取左侧卧位，L3~4间隙穿刺，常规消毒铺巾，局麻后，硬膜外腔穿刺顺利，但腰麻针穿刺无脑脊液引出，变换穿刺角度及深度，均未能成功，（未尝试更换间隙）后置入硬膜外导管，尚顺利，留置5cm，固定导管，改侧卧位为仰卧位，硬膜外导管回抽无血无脑脊液，推注1%利多卡因3ml,5分钟后无局麻药中毒及全脊麻症状，回抽无血后，立即推注2%利多卡因8ml，5分钟后，患者诉面部麻木，说话费力，再次回抽发现硬膜外导管有鲜血，停止推注，立即面罩给氧，呼叫上级医生，同时呼叫患者，尚能对答，生命体征平稳：120-140/70-100mmHg,HR100-120次/分，呼吸12-21次/分，SpO₂92-98%，上级医生考虑局麻药中毒，嘱，加快输液，备脂肪乳，鉴于目前生命体征平稳，经与手术医生及患者商议，决定重新硬膜外穿刺。后重新消毒，铺巾，由上级医生行硬膜外穿刺，更换为L2-3间隙，穿刺尚顺利，再次腰麻针穿刺，仍未能引出脑脊液，遂放弃腰麻，置入硬膜外导管5cm，回抽无血无脑脊液，固定导管，改侧卧位为仰卧位，硬膜外导管再次回抽无血无脑脊液，后推注1%利多卡因4.5ml,5分钟后无局麻药中毒及全脊麻症状，回抽无血后，立即推注2%利多卡因5ml，5分钟后测居然无麻醉平面，再次推注2%利多卡因5ml，10分钟后再测仍然无麻醉平面，考虑既往有腰椎L2-3骨折，未行手术治疗，同时患有棘上韧带炎，考虑椎体骨折后有畸形愈合，导致硬膜外腔空间变窄，影响麻醉药物的扩散。

因两次椎管内麻醉无效果，不能进行手术，经与患者及家属沟通，拟改为气管插管全身麻醉，将麻醉中的情况及全身麻醉风险告知患者及家属，患者及家属表示理解，同意改为全身麻醉，并在麻醉同意书上签字。

丙泊酚140mg,罗库溴铵50mg，艾司氯胺酮30mg,可视喉镜行气管插管6.5#，深度21cm,3分钟后娃娩出，立即静注舒芬太尼20ug，泵注丙泊酚0.3ml/kg/h,七氟烷1%，手术平顺，分娩一活男婴，新生儿Apgar评分1-5-10mi分别为10-10-10分。手术历时47min，术中晶体液1400ml，出血450ml，尿量200ml。术毕行双侧腹横筋膜阻滞(TAP)0.25%罗哌卡因+地塞米松5mg共40ml复合静脉镇痛(纳布啡20mg+甲氧氯普胺20mg+艾司氯胺酮50mg+舒芬太尼100ug 2ml/h,2ml/次，PCA20min)。

术后访视三天，无特殊不适，第五天出院。

术后第二天床旁彩超显示：腰椎棘上韧带炎，腰椎棘上韧带增厚，回声减低，内可见点状钙化，血流信号增多。

讨论：单纯棘上韧带炎基本不影响腰麻（蛛网膜下腔）药物扩散；仅重度广泛纤维化累及深部棘间/黄韧带时，才可能干扰硬膜外腔药液扩散，孤立棘上韧带病变对腰硬联合麻醉药物弥散影响极小

先结合腰硬联合穿刺解剖层次：

穿刺通路：皮肤→皮下→棘上韧带（最浅层）→棘间韧带→黄韧带→硬膜外腔→硬脊膜→蛛网膜下腔（腰麻注药位）

棘上韧带附着在棘突顶端，属于椎管最表层韧带，和硬膜外腔、蛛网膜下腔相隔棘间、黄韧带两层组织。

一、对蛛网膜下腔（腰麻药液）扩散：几乎无任何影响

腰麻药物注入蛛网膜下腔脑脊液内，依靠脑脊液循环、体位调控在蛛网膜下腔间隙扩散，药液位置在黄韧带深部、椎管最内侧：

1.棘上韧带位于穿刺路径浅层，药物注药点远在棘上韧带深面数厘米；

2.无论棘上韧带水肿、增厚、瘢痕，都无法改变蛛网膜下腔容积、脑脊液空间，腰麻药扩散、阻滞平面不受棘上韧带炎干扰。

关键点：两次腰麻针穿刺（都是由高年资的副主任医师操作），的确未引出脑脊液，最后才被迫选择硬膜外置管行硬膜外麻醉。

二、对硬膜外腔药物扩散：轻症无影响，重度合并深部病变才受限

硬膜外麻药在黄韧带与硬脊膜之间的硬膜外腔弥散：

1.普通急性期棘上韧带炎（仅表层韧带充血水肿）：病变局限在棘突表面棘上韧带，棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔结构完好，硬膜外腔间隙通畅，药液弥散正常，不影响阻滞范围；

2.慢性重度棘上韧带炎（迁延纤维化、瘢痕增生，合并棘间韧带、黄韧带肥厚粘连）：炎症由浅层蔓延至深部，黄韧带增厚、硬膜外腔局部粘连分隔、腔隙变窄，才会造成硬膜外药液局部扩散受阻，出现单侧阻滞、阻滞平面不全甚至无阻滞。

关键点：只有棘上韧带炎连累深层韧带才影响硬膜外扩散，单纯棘上发炎不会。该病例（两年前，时间久）应该是连累深层黄韧带，硬膜外腔局部粘连分隔、腔隙变窄，才会造成硬膜外药液局部扩散受阻，无阻滞平面。

三、容易混淆：韧带炎影响「穿刺难度」≠影响「药物扩散」

棘上韧带发炎会出现：韧带质地变硬、穿刺突破感不明显、局部剧痛、穿刺进针费力，这是穿刺操作层面的问题；只要穿刺针精准到位（硬膜外/蛛网膜下腔位置正确），药液注入目标腔隙后，单纯棘上韧带病变不会改变药物扩散规律。

四、临床麻醉实操总结

1.单发、轻症棘上韧带炎：腰硬联合麻醉常规实施，阻滞平面、麻药扩散和正常人无差异；

2.全脊柱节段广泛慢性棘上+棘间韧带纤维化：优先选用单纯蛛网膜下腔阻滞（纯腰麻），规避硬膜外阻滞弥散不良风险，必要时更改全身麻醉。

教训：

该病例，穿刺两次，第一次后硬膜外导管回抽有血，患者诉面部麻木，说话费力，再次回抽发现硬膜外导管有鲜血，停止推注，立即面罩给氧，考虑轻度局麻药中毒。第二次穿刺置管成功后，推注局麻药后没有麻醉平面，考虑腰椎L2-3骨折，未行手术治疗，考虑椎体骨折后有畸形愈合，同时患有棘上韧带炎连累深层韧带，导致硬膜外腔空间变窄，影响麻醉药物的扩散，从而导致无麻醉平面，无法进行手术，最后选择气管插管全麻完成手术。

从该例病案中，我们学会了，在麻醉评估前，明知其有腰椎L2-3骨折，未行手术治疗，椎体骨折后有畸形愈合，同时患有棘上韧带炎，应该考虑到椎管内麻醉穿刺困难，麻醉效果欠佳的风险，预先考虑到麻醉方式的选择以气管插管全麻为优先，否则，容易导致麻醉医生的尴尬局面，好在该患者系作者的熟人，患者及家属表示理解，化险为夷，假如不是熟人，结果会不会是另外的情形，吃一堑，长一智。

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