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前言：作为一线外科医生的一员，似乎不应该自揭行业内的不利之面。何况，普通百姓对医疗本来就颇有意见。但是那一次门诊碰到的多个肺磨玻璃结节病例仍然让我心情异常沉重，堵得慌！因为短短一上午一共看了20来位病人，竟然有五位都是风险仍然很小的磨玻璃结节，在不同层级的医院都被要求外科手术切除，从县级医院到市级医院，到省级的医科大学的附属医院莫不如此。唯一的区别就是有些医生不好意思，强烈要求手术，就说“观察也行，手术也行，但是倾向于手术”。何以至此？

病例一：

这是某医科大学附属医院就诊的，医生建议其手术切除左肺上叶病灶。这个病灶虽然有血管进入，但是密度还很低，展示的图片是手机翻拍的密度会显得高一点，实际上，电子版影像当中比这个要淡一些。而且右肺下叶背段还有一个微小的磨玻璃结节伴小空泡征的。在多发结节的病例当中，外科手术的干预更加要慎重以及保守一点，因为能够长两处，就有可能长第三第四处，过于积极的处理前面发现的膜玻璃密度的病灶，无法解决后面再检出新的病灶的问题。

病例二：

上面这个病例是某县级医院建议其手术的，医生告诉他，在原有病灶的旁边，又出现了微小的其他病灶，所以要手术。这个病灶本身密度低，轮廓稍不清，缺乏膨胀性与收缩力，周围出现小片状，模糊微小类结节样斑片影。本身影像不是典型恶性，周围出现小斑片影更加说明可能是炎性。这么小的结节，居然建议患者要手术。

病例三：

这是某大学第一附属医院建议他手术的结节。右下这个病灶纯磨玻璃密度、身体轮廓与边界清楚、距离胸膜有一到两毫米，五年前的大小描述也是一样的。长达五年随访没有进展的纯磨玻璃密度结节，也没有实性成分。某大学第一附属医院居然建议他手术。

病例四：

这是某县级市第一人民医院医生建议他手术的。2020年的时候不是薄层，可能不是扫描到病灶最大的层面，所以感觉比较小。2024年与2026年没什么变化。并且是微小淡磨玻璃结节伴有小空泡征，整体轮廓与边界清楚，由于密度很低，随访没有显著进展，虽然考虑广义上肿瘤范畴的，但大概率仍然是肺泡上皮增生或者不典型增生，危险性必然是还低的。继续观察随访有什么关系？

病例五：

这个病例是一位温州的患者，2014年就发现右肺尖微小磨玻璃结节，后续的影像对比实际上说不上明显变化进展，病灶不但比较小，而且密度淡，虽然伴有空泡征，还是应该考虑不典型增生或者原位癌可能性大。能够长达12年，变化极其微细或者不显著的磨玻璃结节，说风险也是低的。温州当地的医生建议随访，但是他到了某省级医院问了两位医生。有一位医生告诉他要手术，还说以后年纪大了手术耐受性差，可是他才50来岁呀！另一位稍微好点，说手术切除也可以继续观察，也可以让他自己定。

感悟：

这些病灶是不是广义的肺癌范畴的？如果把肺泡上皮增生，不典型增生以及原位癌都纳入肺癌的范畴，当然都是的。我一直说只要随访过持续存在的、瘤肺边界比较清楚的磨玻璃结节基本上都是肿瘤范畴的。但对于是否考虑肿瘤范畴就要马上手术，这显然是要另当别论的。因为磨玻璃密度的肺癌与传统肺癌的生物学行为有着显著的不同，至少它们比较惰性、容易多发，纯磨玻璃密度的病理上约等于贴壁为主生长型。肿瘤都没有办法突破肺泡壁，沿着肺泡壁生长，它的侵袭性肯定是弱的。此前有文章研究得出下面的结果：

对于磨玻璃密度结节，随访观察与手术治疗的长期生存结果并没有显著差异，甚至随访期间，结节稳定与体积增大生存结果也无差异！医生了解这些特征，也在学习这些文献，临床上自己也观察到磨玻璃密度，早期肺癌惰性的生物学行为以及多年随访大部分稳定，少部分进展在干预处理也不影响预后。在各种自媒体或者科普栏目当中，也都这么说的为多，可为什么到了具体临床实操当中面对患者时，却从县级医院到省级以及医科大学附属医院都如此激进，建议手术呢？大医院的无序扩张、国考绩效的排名、医院业务增长的指标制定、医保费用控制导致的需要增量来增加医院收益、科研课题与论文素材需求，有太多的其他因素都需要不断增长的手术量，或许是导致理论与实际脱节的重要推手。那天门诊，感觉一上午都在解释他的肺结节，为什么仍不需要手术，还可以继续观察。我想最最重要的就是两点：1、推迟手术不影响预后，在推迟机体创伤的同时可能还会减少手术次数；2、等待医疗技术进步与肺结节诊疗理念的更新，熬一熬，可能会等来更小创伤、更少肺组织切除、更快恢复的微创技术。杭州市第一人民医院胸部肿瘤诊疗中心在首席专家马胜林教授、胸外科江洪主任以及冯兴主任的领导下，秉持医者初心，以患者的利益为中心全盘考虑评估，连年统计手术切除标本恶性比例达90%左右，是真正为患者考虑的优秀团队。或许我们的手术量比省级医院或者医大的附属医院有比较大的差距，但是在正常开展胸腔镜微创肺结节手术的医院是常规手术，不管肺楔行切除、肺段切除或者肺叶切除，都已经不是手术技术本身的问题，而是平台高低以及手术指征把握的问题。守住医者初心、践行患者为中心理念，开该开的刀不忽悠，这才是医生本应该坚持的，我们也是一直这样在努力！

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